育才学习网智齿的病历怎么写
1. 常见口腔疾病的病历书写
慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈**圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：右上4根尖囊肿 鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2.X示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列 缺损 治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥） 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。
右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上4慢性。
智齿病历怎么写
1. 常见口腔疾病的病历书写
一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容： ⒊诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 ⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉 ⒈部位+症状+发病时间（或病程日期） ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 ⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略） ⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况 六、检查 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。 ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业 ⒈正确记录； 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。 ⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 ⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。 ⑶正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。 ⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 ⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 ⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 ⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。 ⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 七、诊断 ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。 ⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 ⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置 ⒈治疗设计 ⑴简明设计方案。 取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图。
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