育才学习网病人压疮记录怎么写
1.护理记录如何描述坏死褥疮
左右足跟Ⅱ度褥疮，分别为3cm*3.5cm,3cm*3cm，背部Ⅱ度褥疮，3.5cm*5cm，其中骶尾部Ⅲ度褥疮，15cm*21cm，深达4cm，疮面呈黑色，并且不停流脓，同时散发出恶臭，双下肢瘫痪，二便失禁。
经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后，多处小褥疮已逐渐愈合，但骶尾部褥疮愈合效果不佳，再进行骶尾部褥疮换药，疮面黑色坏死组织溶解脱落，呈黄色创面，褥疮边缘长出新鲜肉芽组织，臭味减轻。待患者全身情况好转后，取其双侧臀部皮肤，行双侧VY皮瓣植皮术，2个月后褥疮完全修复，住院149天，痊愈出院。
2.为重病人的护理记录怎么写
不能帮你写咯，但有个能帮助你的： 新的《医疗事故处理条例》的颁布及实施后，医疗服务面临着新的形式及挑战。
〔1〕 随着社会的进步，病人及家属法律意识的觉醒，维权意识的增强以及对医疗护理服务的要求不断提高和护理人员法律意识和防范能力的薄弱，是导致医疗护理纠纷的直接原因。然而，在对医疗事故和纠纷的探讨中一个不容忽视的重要问题是：护理管理体系的科学、严谨和健全与否与医疗事故和纠纷直接相关。
护理记录是处理护理纠纷的重要的举证依据。保证护理记录的原始性、科学性、完整性是防范护理纠纷的要素。
〔2 〕 本文想将我们自行设计的手术病人交接记录的使用体会，呈现给护理同仁，有效防范手术病人交接环节上可能出现的隐患与纠纷。 1 临床资料 选择所有住院的择期手术和急诊手术病人，使用“手术室接送病人交接记录单”。
选择所有非住院的门急诊手术病人，使用“门急诊手术病人携带物品交接登记本” 2 方法 各个手术科室的护士在术前，将根据“手术室接送病人交接记录单”上所列项目逐项填写以下内容： ①姓名②性别③年龄④床号⑤住院号⑥手术日期和时间⑦手术名称⑧术前病人皮肤情况（查看有否皮肤损伤和具体部位）⑨携带药品种类与数量⑩病人携带物品情况（病人衣裤，X-ray,CT和核磁片，胸/腹带和术中特殊用物及假牙和首饰等）。术日晨当辅医员到病房接手术病人时，首先，由病房护士在记录单上记录接病人时间，再与辅医员双方就交接记录单上的所有内容逐一进行核对，无误后双方在记录单上签名，以示对此负责。
病人进入手术室后和手术结束送病人前，手术室巡回护士要先后记录病人“入室时间”和“出室时间”，并先后两次对以上内容进行核对并签名。如果病人直接送回病房或ICU，巡回护士还要记录“送病人时间”；如果病人送到麻醉恢复室，“送病人时间”则由麻醉恢复室护士填写；如遇重症病人巡回护士要亲自护送病人到ICU；“送病人时间”由巡回护士填写“送病人时间”。
病人到达病房或ICU后，由接待病人的护士记录病人“到达时间”，同时与送病人的麻醉护士、巡回护士或辅医员共同检查病人携带物品及皮肤情况并做好相应的记录。最后由接待护士与巡回护士、麻醉护士或辅医员双方签字，由麻醉护士、巡回护士或辅医员将此记录单带回手术室保存。
所有非住院的门急诊手术病人，在进入手术室前和术后离开手术室前，由病人或随行人员（家属、朋友或同事等）与手术室的护士双方共同核对并记录以下内容①手术日期和手术时间。②病人姓名。
③手术名称。 ④随身携带物品（包括药品）。
⑤病历或病历本。⑥检查结果（化验单、X-ray、CT和核磁片的张数）。
⑦手术和麻醉收费单和收据的张数。 ⑧病人或家属或随行人员在登记本上签名。
⑨签名人注明与病人的关系。 ⑩执行护士签名。
在病人离开手术室前再次确认上述物品，提醒病人或家属或随行人员务必带齐上述物品并保存好的各种检查结果和各种收据单。 3.结果 “手术病人交接记录单”的使用，使得接送病人整个环节中的所有人员：病房ICU护士、手术室护士、麻醉护士和辅医员的职责与分工更加明确，各司其职，多次核对，减少工作中的失误。
“门急诊手术病人携带物品交接登记本”的使用，使得门急诊手术病人携带物品的记录清晰，术后病人重要的物品（各种化验单、X-ray、CT、核磁片和手术麻醉收据等）的去向明确，有病人及家属或随行人员签字并负责。有效地督促病人保护好个人的重要物品，一旦病人物品丢失找寻到此时，此记录将成为执行护士自我保护和举证倒置的重要依据。
4 讨论 “择期住院手术病人交接记录”和“门急诊非住院手术病人携带物品交接记录”的设计和使用，使得接送住院手术病人和非住院的门急诊手术病人的这项工作中多个环节的衔接紧密，操作流程环环相扣，整个过程严谨而规范。具有如下优点：①手术病人交接记录的过程严禁，记录详实经过多人多次核对和签字，保证原始记录的准确和清晰，是护士自我保护的重要依据。
②较为有效地防止病人手术中各种检查结果、假牙和首饰等重要物品的丢失。③手术前后病人皮肤情况经过多人次的核对。
一旦出现问题时，责任分明，避免了不同科室护士之间的矛盾。④较为有效地保证病人医疗资料如：化验单、X-ray、CT、核磁片等的完整。
⑤“门急诊手术病人携带物品交接登记本”的设计和使用，对急诊非住院手术病人具有重要作用。急诊病人手术前后，其家属或随行人员都经过多次检查和多次交纳医疗费用甚至要经历临时多处酬钱的过程。
面对亲人突发的急症进行的急救治疗，他们多处于焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丢失，有了这些登记，能提醒和督促病人有效地保护自身利益，避免日后可能发生的医疗纠纷。⑥手术病人表格化的交接记录使得接送手术病人的流程与记录清晰，操作简单，省事又省时。
接送手术病人的交接记录的应用，充分利用管理手段，把接送病人的多个环节紧密连接在一起，使得该项工作更加规范；避免了接送手术病人的多个环节中可能出现的纰漏；有效地保护了护患双方的权益；成为护理纠纷和投。
压疮写护理记录怎么写
1. 护理记录如何描述坏死褥疮
左右足跟Ⅱ度褥疮，分别为3cm*3.5cm,3cm*3cm，背部Ⅱ度褥疮，3.5cm*5cm，其中骶尾部Ⅲ度褥疮，15cm*21cm，深达4cm，疮面呈黑色，并且不停流脓，同时散发出恶臭，双下肢瘫痪，二便失禁。
经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后，多处小褥疮已逐渐愈合，但骶尾部褥疮愈合效果不佳，再进行骶尾部褥疮换药，疮面黑色坏死组织溶解脱落，呈黄色创面，褥疮边缘长出新鲜肉芽组织，臭味减轻。待患者全身情况好转后，取其双侧臀部皮肤，行双侧VY皮瓣植皮术，2个月后褥疮完全修复，住院149天，痊愈出院。
2. 跌倒发生护理记录怎么写
1.保障环境安全：人帮助患者熟悉病区环境； B.保持病房整洁无障碍物，光线明 亮； A.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启 夜灯； F.协助患者日常生活所需； c.地面湿滑 时放置安全警示牌。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正 确使用助行设备；B.教会 患者正确起坐方法； c。指导患者排便用）尿； D.指导患者正确服药：E.指导患 者穿着舒适鞋袜（避免穿拖 鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）； P. 告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴； c. 床 旁悬挂跌倒警示牌。
3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。
5.其他 评估 日期 Morse 干预计划及措施 评分 签名 注：根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“ u ”， 如有新增措施则选 择“ 5 ”，并在横线上写明具体措施。
3. 烧伤科护理记录怎么写
患者，男，23岁，于2002年2月22日下午4时在工作中不慎被汽油烧伤，伤后即来我院，诊断为xx，在急诊手术室行xx术后，于18:00由平车推入我病房。患者神志清楚，入病房后给予持续床旁心电监护及氧气吸入xL/min。呼吸道通畅，无声音嘶哑及憋气主诉。患者自带静脉通路一条，位于xx，静点通畅，遵医嘱继续输入自带的xx约200ml。留置尿管通畅，倒残余尿xxml，给予更换抗返流尿袋。观患者创面主要位于xx，外辅料包扎完好，渗出较多。
这是入院的，平时的就更好写了。我师傅教我就是从头写到尾。胃管、呼吸道、静点、引流、尿管、全身创面情况、特殊情况（如发烧）
4. 怎么写护理记录单
护理记录书写的内容
2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导
出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
5. 怎么写护理记录单
护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
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