呕吐症状怎么写病历

1. 病历的症状怎么写

2. 呕吐病历怎么写

病历的症状怎么写

1.如何写现病史

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

(2)主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

2.病例怎么写

第一节病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

3.帮我看下病历上写的什么症状

病史同前，诉失眠，上腹不适，心悸HR88次/分（心率88次/分），律齐，两肺（-）就是两肺正常。

下面就是开药了什么黛力新等等感觉您就是心思过重，一次次要求看这个病史记录。其实您如果能够把心胸放开了，那么估计药也不需要吃了。

您是否看一下我的经历，您就会感觉到原来都是些小问题当然比如黛力新，你要减也是逐步的减量。不要一下子就骤然停药，把心放宽，到处出去走走，那么看到每一棵花草都是美的，看到天还是蓝蓝的，你就觉得心情会好起来的。

4.病例怎么写啊

首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！

其次是主诉！

然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史

再次是病人各个系统的检查..

然后是查体..然后是入院检查结果！然后是病历小结..最后是诊断名称..签名..日期..

住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常

用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等

病历的症状怎么写

呕吐病历怎么写

1. 急性胃肠炎病历怎么写

主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间

现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。

既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或**则省略）

家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

体格检查

诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

首次病程---

患者姓名，性别，年龄。现病史···

查体：一般情况专科体检

初步诊断：急性胃肠炎

鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）

诊疗计划：入院检查护理级别初步处理拟给予···处理。

大名：

年月日

2. 胃出血病例怎么写

既往病史胃溃疡药物过敏无其他自己可以填写就诊日期自己填就诊医院自己填科室消化内科主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周现病史：3周前不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。

当时未给予处理。一直迁延至今。

患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往史：2008年诊断为慢性胃窦炎，2010年诊断为胃溃疡，无高血压、无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外伤大手术史：无个人史：无不良生活习惯。

月经婚育史：未婚，月经正常家族史：家族成员中无遗传病史。体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。

肛门、直肠、外**未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：血常规：WBC:7.5*10*9/L,HGB:87g/L,RBC:2.86*10*12/L,HCT:26.8%。

初步诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血治疗意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗入院治疗医师签名：xxx。

3. 胃炎病历本怎么写

主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周

现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多

4. 门诊病历怎么写

病历书写

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源：

百度百科-病历书写基本规范

5. 病例分析怎么写

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4.既往史：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史：包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。

西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。