骨科病例怎么写_育才学习网

1. 骨科病例怎么写

骨科病例怎么写

1. 怎么写骨科门诊病例

摔伤致左小腿疼痛肿胀1小时

患者约一小时前摔伤左小腿，当即感疼痛，不能忍，伴行走困难，无出血，无头昏畏寒，腹痛腹泻等不适，未行诊治，他人背入院。

X线示：左小腿骨折

诊断：左小腿骨折伴软组织挫伤

医嘱：1、患肢制动，石膏外固定。

2、伤风接骨胶囊 2# po tid

钙尔奇D片 1# po bid

扶他林片 1# po qd

3、2周复查X线片，不适随诊。

疾病证明书：

诊断意见：患肢外固定、避免行走。随诊！

2. 我在骨科实习

朋友，我是外科医生。医嘱，是医生对病人的治疗方案的体现，你在实习，应该听从带教老师的，按他的口述来下，你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上；你现在的任务，就是要写大病历，我想，你的诊断学基础课上，老师已经教过你怎样写病历的，你不妨把那本书再拿出来看看。主诉，要简洁、明了，表述出病人就医的目的，包括主要症状、发生的时间、伴随的主要症状；现病史要记录清楚病人症状出现的具体情况，不要包括需要同时治疗的其他的疾病的情况；系统回顾，要根据病人的叙述来记录，关键是你要问的详细点；体格检查，按照诊断学上讲的顺序来逐项记录，重点是骨科的主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；辅助检查的结果，特别是阳性结果，一定要记录下来；诊断，按照主要诊断、次要诊断和其他诊断的顺序一一记录。

只要你仔细看看诊断学基础，是能够写出合格的大病历的。

3. 骨科护理病历书写,应该怎么写

2。

1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 2。

1。l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

2。1。

2入院诊断、收集资料时间 2、1。3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

2。1。

4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 2。

1。5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。

2。2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。

P-Problem（问题）、I-intervention、O-outcome。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 2。

2。1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。 2。

2。2护理病程记录中。

要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8。

5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……。反复记录数次病程。

我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 2。

2。3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。 2。

2。4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。

2。2。

5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。 4、书写护理病历相关注意事项： 4。

1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 4。

2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 4。

3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。