育才学习网乙脑的现病史怎么写(如何写现病史)
1.如何写现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
(2)主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
2.现病史怎么写
现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 ⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
3.现病史主要书写什么
住院病历：
一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。
二、主诉
三、现病史：
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
4.乙脑极期有哪些主要表现
乙脑的临床表现和治疗方法2008-10-13 13:27【临床表现】
本病的潜伏期为4~21天，一般10天左右。临床上将乙脑分为以下三期：
1.初期
急性起病，高热，头痛， 呕吐，倦怠及嗜睡。头痛是最早出现和最常见的症状。本期持续3~4天。
2.极期
此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状。
(1)高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在1~2天内达高峰，39~400C以上，轻者3~5天，重者可达3~4周以上。
(2)意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深，时间越长，病情越重。经过顺利者，7~10天可恢复。
(3)抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一。多见于小儿重症病人（50~70%）.与高热同存。
(4)呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等导致外周性呼吸衰竭。
(5)脑膜刺激征。
(6)其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性溃疡（多见于重症病人）。
本期持续4~7天，在发病7~10天左右，体温开始下降，病情迅速改善，进入恢复期。
3.恢复期
体温在2~5天渐至正常，精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病人在1~3个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍，多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长。
4.后遗症期
恢复期症状在6个月内仍未恢复，称为乙脑后遗症。
在临床上，根据病情轻重又分为以下4型。
(1)轻型：体温390C；轻度头痛，呕吐，嗜睡，无抽搐.病程5~7天。
(2)中型：体温39~400C；头痛，呕吐，嗜睡或浅昏迷，脑膜刺激症明显并有抽搐， 病理反射阳性.病程7~14天。
(3)重型：体温400C；昏迷，烦躁，反复或持续抽搐，浅反射消失，腱反射亢进或消失.病程可达2~4周。有较严重的恢复期症状。可有后遗症发生。
(4)极重型：体温400C以上，深昏迷，抽搐，呼吸，循环衰竭，多在3~ 5天内死亡。幸存者常有严重后遗症。
1.一般治疗
注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。
2.对症治疗
(1)降温：可用30%酒精擦浴；在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。消炎痛12.5~25mg，每4~6小时1次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。 高热不退者可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪每次各0.5~1mg/kg，每4~6小时1次，同时加用物理降温，使体温降至38℃左右。
(2)镇静剂的使用
安定：成人10~20mg/次，小儿每次0.1~03mg/kg，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。
水合氯醛：成人1.5~2g/次，小儿每次50mg/kg（每次不大于1g），鼻饲或保留灌肠。
(3)降低颅内高压
20%甘露醇或25%山梨醇，1~2g/kg次，15~30分钟静脉注射，每4~6小时一次。有脑疝者可用2~3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。
(4)呼吸衰竭的治疗
①保持呼吸道畅通：定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。
②给氧：一般用鼻导管低流量给氧。
③气管切开：凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。
(5)糖皮质激素的应用
有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。主要用于重型病人，氢化考的松5~10mg/(kg.日)或地塞米松10~20mg/日，儿童酌减。
(6)必要时应用人工呼吸机。
【预防】
乙脑的预防主要采取两个方面的措施，即灭蚊防蚊和预防接种。
疫苗注射的对象主要为流行区6个月龄以上10岁以下的儿童。在流行前1个月开始，首次皮下注射，6~12个月龄婴儿每次0.25ml,1~6岁每次0.5ml,7~15岁每次1ml,16岁以上每次2ml，间隔7~10天复种1次，以后每年加强注射一次。预防接种后2~3周体内产生保护性抗体，一般能维持4~6个月。
病史怎么写
1. 病史记录需要填写哪些内容
一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按**公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333330333663如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求： 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求： 1、入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。
因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求： 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中。
2. 病史采集怎么写
我们只需要按照模板形式来写就可以了，不需要，也不可能写成大病历（考试时间有限，而且这个是病史采集，考的是基本思路，不是具体实施），总体而言不难，按照这个往上套就可以（你是考临床专业的吧，呵呵，这个是临床专业的模板，如果不是临床专业，请无视）：
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
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