急性心衰与肺栓塞的鉴别诊断

肺栓塞鉴别诊断怎么写

1.肺栓塞该怎么鉴别诊断

肺栓塞鉴别诊断（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现n、ID、AVF导联ST段、T波改变，%〜乂4导联呈现“冠状T”，同时存在的胸痛、气短，容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。

通常肺栓塞的心电图除ST-T改变外，心电轴右偏明显或出现S1QUITni型及“肺型P”波，心电图改变常在1〜2周内明显好转或消失，与冠心病者不同。肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛。

放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或“再灌注”表现。（2）肺炎：发热，胸痛，咳嗽，由细胞增多，X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易误诊的疾病之一。

如能注意较明显的呼吸困难，颈静脉充盈，下肢静脉炎，X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做CT和 MRI等检查，多可予鉴别。（3）胸膜炎：约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎，后者给予长期抗结核治疗。

并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒症状，胸液多为血性，量少，吸收较快（1〜2周内自然吸收）。X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影与结核性胸膜炎不同。

（4）肺不张：术后肺不张可能与肺栓塞相混清，动脉血气通常也不正常。周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT、MRI或肺动脉造影以资鉴别。

（5）原发性肺动脉高压：与肺栓塞相似之处，症状有乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等，临床均可出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺毛压正常。其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻（20〜40岁多于50岁以上者），女性较多，呈进行性恶化，无间断稳定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉收缩压多大于60 mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等改变与肺栓塞不同。

（6）主动脉夹层：急性肺栓塞患者剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽（上腔静脉扩张引起），胸腔积液，伴休克者需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，超声心动图检查有助于鉴别。

2.肺栓塞的鉴别诊断

本病的临床和**X线变化常需与急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤破裂和肺炎等鉴别。

向左转|向右转

3.肺栓塞的诊断和鉴别诊断应注意哪些

肺栓塞的诊断比较困难，尤其在我国发病率较低，因此在临床工作中易忽略及误诊，在诊断过程中应注意以下几点：（1）重视发生肺栓塞的可能情况 1）注意肺栓塞的危险因素：如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并心房纤颤）、肥胖及下肢深静脉炎等。

出现下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿。 2）警惕原有疾病突然变化：呼吸困难的明显加重、出现胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。

3）不能解释的低热、血沉增快、紫绀、黄疽。 4）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。

4）胸片有圆形或契形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。（2）临床和实验室诊断程序 1）常规实验室检查：如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验等检查，可为部分患者排除肺栓塞的诊断，而确诊为其它心肺疾病。

2）肺灌注和通气核素显像：对可疑肺栓塞者可进一步行肺灌注显像，如结果正常，则可除外肺栓塞，如肺灌注显像不正常，应行通气显像。V/Q显像呈Vn/Qo，就可诊断肺栓塞，如若呈Vo/Qo或灌注显像呈多亚段缺损，此时应作下肢静脉血管造影，辅以IPG，结果如阳性，肺栓塞可确诊，结果如阴性，仍不能排除肺栓塞，因其中30%为肺栓塞。

3）肺动脉造影：经V/Q显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15%〜50%得到肺栓塞的诊断。疑巨大肺栓塞者或伴有明显的心肺疾病时，可直接作肺动脉造影。

（3）鉴别诊断由于肺栓塞的临床表现非特异性，与其它许多疾病的临床表现相类似，因此对临床已发现的可疑患者必须作进一步的鉴别诊断。

4.肺动脉栓塞的鉴别诊断

除外冠心病、夹层动脉瘤、肺炎、支气管扩张、COPD急发、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病。

1.急性心肌梗死

急性肺栓塞可出现心绞痛症状及心梗心电图形，鉴别可根据心电图及酶学演变以及同位素扫描结果相鉴别。

2.心绞痛

部分老年肺栓塞者ECG可出现II、III、AVF导联ST及T改变，甚至V1~4出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内膜下心梗。但急性肺栓塞者，ECG常有肺性P波、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ等改变，核素心肌显相及肺同位素扫描可资鉴别。

3.夹层动脉瘤

急性肺栓塞出现胸痛、上纵隔增宽（上腔静脉扩张）伴休克者，可与之相混，但夹层动脉瘤者多有高血压病史、肢体脉搏改变，超声或CT检查有主动脉增宽现象。

4.肺炎

胸痛、咳嗽、发热及肺部阴影可与肺梗塞相混，但肺炎血气分析及ECG也多无改变，D-Dimer正常，抗炎有效，灌注扫描、**CT应能鉴别。

5.肺不张

手术后肺不张可与术后肺梗塞相混，血气改变也相近，但肺不张者肺灌注及下肢静脉检查正常。

5.肺血栓栓塞症的鉴别诊断

由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。

（二）肺炎

当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。

（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。

（四）主动脉夹层

PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和**CT造影检查可见主动脉夹层征象。

（五）其他原因所致的胸腔积液

PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。

（六）其他原因所致的晕厥

PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

（七）其他原因所致的休克

PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

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