眼外伤病例主诉怎么写

1. 妇产科病例中的主诉怎么写

2. 拉肚子病例主诉怎么写

妇产科病例中的主诉怎么写

1.求一妇产科大病例范文

姓名：苟天红职业：其他

年龄：20岁婚姻：已婚

性别：女入院日期：2010/6/11/ 09:35

民族：汉族采史日期：2010/6/11 09:40

籍贯：重庆供史者：孕妇本人（可靠）

住址：铜梁旧县长武二队

主诉停经39+4周，见红5+小时。

现病史 LMP 09-09-07,EDC 2010-06-14。停经1+月自查尿HCG阳性，孕10周有少许**出血，量少。27周有感冒自服感冒药（具体不祥）孕早期无明显厌食、恶心等早孕反应。孕4月余始觉胎动至今。孕期经过尚顺利，无**流液、出血，无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适，无双下肢水肿。未定期作产检。近2天有不规律腹胀，今日来院住院”。

孕期精神食欲可，二便正常，体重增加23kg。

月经史 13岁5/28-30天，量中，无痛经，平素白带多，有异味。

婚育史 20岁结婚，丈夫体健。G1P0,.

既往史否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史。预防接种史不祥。

个人史出生于重庆，现居住于重庆，否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，无大量吸烟饮酒等不良嗜好。

家族史父母体健，否认家族中遗传病史。

体格检查

T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，球结膜无水肿；口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度佳；双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音；心界不大，心率82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹膨隆，右下腹一斜形疤痕约6cm，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢浅静脉无曲张，双下肢无水肿，外阴浅静脉无曲张。生理反射存在，未引出病理反射征。

产科检查

宫高32cm，腹围94cm，胎心140次/分，先露头，胎方位LO，骨盆外测量25-27-19-9cm，阴查：未做。胎儿体重估计3200g。

辅助检查

B超（2010/6/11我院）：宫内单活胎，头位，胎盘成熟度3级。

诊疗计划：入院诊断：

1、产科护理常规妊娠39+4周G1P0LO临产

2、完善血常规、凝血象等相关辅助检查

3、注意观察注意胎心及产兆

2.请根据下面的材料,写出妇科病例的主诉、月经史,婚育史、现病史、

主诉：经前及经期腹痛两月余。

现病史：王某，女，28岁，已婚，因经前及经期腹痛2年余，加重2个月就诊。末次月经2015年8月9日，量中，色暗红，血块大而多，伴腹部冷痛难忍，喜温喜按，血块排除则疼痛减轻。

现纳眠可，大便稀薄，平日腹部绵绵作痛，喜温喜按，手足畏寒怕冷，情绪平和，舌质淡苔薄白，舌边有淤点，脉细涩。否认继往有手术史，输血史，预防接种史不详。

月经史：平素月经28日一行，七天干净。

婚育史：育有一子一女。

中医辩证：大便稀薄提示脾虚湿滞，喜温喜按提示内寒，寒则血气凝滞，气血不行，故手足畏寒怕冷。舌边瘀点，说明血滞，脉细涩，提示内寒。（根据一些临床胡乱辩证，请参照课本）

3.妇产科大病历怎么写

1.现病史来源：考试大

(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)**流血：与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带：量、性质、持续时间。

2.婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。

3.月经史

应较为详细地记录。

4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查

(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

(2)妇科检查：

外阴：已产式还是未产式，发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

**：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录 .

4.产科病历如何书写

圣玛知识库提供：

探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。

5.妇科大病历的书写格式和规范有哪些

如下！！姓名卢芝香性别女出生 1951年8月29日年龄 40 婚否已籍贯浙江肖山职业炊事员出生地浙江省肖山县民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址上海压铸厂上海市周家嘴路401号电话 5458820 邮政编码 200080 户口地址上海市凤阳路100号电话 3275888 邮政编码 200003联系人姓名曾阿民关系夫地址同上电话 3275888传呼第1次入院入院途径门诊√ 急诊转院入院时情况危急一般√入院日期 1991年11月7日妇产科妇科病区医师陆永健转科年月日科病区出院日期 1991年11月25日妇产科妇科病区医师陆永健共住院 17天其中术后 11 天门诊诊断子宫肌瘤，多发性医师陈芳龄入院诊断入院后确诊日期 1991 年 11 月 13 日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他子宫肌瘤，多发性√ 218.0m88900/0输卵管积水，双侧 √ 614.1宫颈炎，肥大性，慢性 √ 616.0 不孕症，继发性 √ 628.9 医.学.全.在.线. 并发症发现日期年月日院内感染发现日期年月日损伤中毒外因发现日期年月日手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码1991-11-13全子宫切除术许博文硬膜外 Ⅲ甲大双侧附件切除术病理诊断子宫平滑肌瘤报告日期 1991-11-15 尸检 218.0抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字）根本死因传染病报告肿瘤报告√诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√ 不符未定特别索引教学√ 科研入院诊断与出院诊断符合√ 不符未定随访期 >12月术前诊断与术后诊断符合√ 不符未定临床诊断与病理诊断符合√ 不符未定病案质量甲√ 乙丙妇产科主任胡玉英主治医师许博文住院医师陆永健实习、进修医师方建明复核员王超特别说明：由于各方面情况的不断调整与变化，医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考，敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。

6.产科病历如何书写

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妇产科病例中的主诉怎么写

拉肚子病例主诉怎么写

1.腹泻病人的护理交班如何书写

你说的是护理记查房吗

如果是的话你应该这么写

T:37.2度 P:140次/分， R:60次/分

入院时间：

主诉：因腹泻半呕吐3天，尿少1天入院

治疗：（用什么药）

然后写做过什么检查，如血常规，粪常规，呕吐物等

然后提出护理问题，应对措施，护理效果

如：

1.脱水--与大便次数多有关

a.根据医嘱应用止泻药及抗生素。

b.患者皮肤弹性减弱，前囟及眼窝明显凹陷，口腔黏膜干燥。可按医嘱给予补液。

护理效果：就是你在用了以上措施后患者的改变。

2.酸中毒——尿少1天，呕吐频繁，口唇呈樱桃红。

a.按医嘱应用改善酸中毒的药物。必要时可禁食补液。

b.患者口腔黏膜干燥，做好每日2次的口腔护理。

3.有红臀的危险——与大便每日10余次，量多有关。

a.及时更换尿布。每次便后要用温水洗净，并涂上鞣酸软膏。

b.如已出现红臀，I度时可以涂上清鱼肝油；II度拌破损时涂氧化锌鱼肝油收干伤口，并用40到60瓦的烤灯烤15到20分钟，距离臀部20cm。使用烤灯时局部要涂上清鱼肝油以免烤伤，并注意保暖防止肺炎发生。

然后就是潜在护理问题，如心理护理啊，做好健康宣教之类的。这些写好就可以了

如果你只是写护理记录单只要写好T P R，然后就是你的护理体检的结果和你做的护理措施就可以了

2.急性肠胃炎病例如何

症状及治疗胃是人体的主要消化器官。

急性胃炎是一种常见病，主要表现为上腹疼痛、不适，食欲下降，恶心呕吐，有时伴腹泻，严重的急性胃炎还会引起呕血、便血等症状。急性胃炎包括四种类型，在日常生活经常遇到的急性肠胃炎是急性单纯性胃炎。

急性单纯性胃炎的诊治。（一）急性单纯性肠胃炎的病因 1.物理因素进食过冷过热和粗糙的食物，可使胃粘膜划破、损伤。

2.化学因素药物（包括阿司匹林、激素、保太松、某些抗生素、利血平等），烈酒、浓茶、咖啡、香料等刺激胃粘膜而损伤，发生糜烂，有点状出血。 3.微生物感染和细菌毒素污染食物包括沙门氏菌和金葡菌毒素，以及流感病毒和肠道病毒的感染。

这部分因素引起的急性胃炎与细菌性食物中毒有相似之处。 4.精神、神经因素精神、神经功能失调，各种急重症的危急状态，以及机体的变态（过敏）反应均可引起胃粘膜的急性炎症损害。

急性肠胃炎的临床表现家庭生活中一般在暴饮暴食或食用了污染食物、服对胃有刺激的药后数小时至24小时发病。主要为： 1.上腹痛正中偏左或脐周压痛，呈阵发性加重或持续性钝痛，伴腹部饱胀、不适。

少数病人出现剧痛。 2.恶心、呕吐，呕吐物为未消化的食物，吐后感觉舒服，也有的病人直至呕吐出黄色胆汁或胃酸。

3.腹泻伴发肠炎者出现腹泻，随胃部症状好转而停止，可为稀便和水样便。 4.脱水由于反复呕吐和腹泻，失水过多引起，皮肤弹性差，眼球下陷，口渴，尿少等症状，严重者血压下降，四肢发凉。

5.呕血与便血少数病人呕吐物中带血丝或呈咖啡色，大便发黑或大便潜血试验阳性。说明胃粘膜有出血情况。

6.常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。 7.体征不明显，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进。

8.起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。 9.此外，头痛、发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状，少数严重病例，由于频繁呕吐及腹泻，可出现脱水。

（三）急性肠胃炎救护措施急性单纯性胃炎病因简单，治疗起来不复杂，只要按下列措施进行救护，很快恢复正常。（1）去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺激的饮食和药物。

酌情短期禁食，然后给予易消化的清淡的少渣的流质饮食，利于胃的休息和损伤的愈合。（2）鼓励饮水，由于呕吐腹泻失水过多，病人在尽可能情况下多饮水，补充丢失水分。

以糖盐水为好（白开水中加少量糖和盐而成）。不要饮含糖多的饮料，以免产酸过多加重腹痛。

呕吐频繁的病人可在一次呕吐完毕后少量饮水（50毫升左右），多次饮入，不至于呕出。（3）止痛。

应用颠茄片、阿托品、654-2等药均可。还可局部热敷腹部止痛（有胃出血者不用）。

（4）伴腹泻、发烧者可适当应用黄连素、氟哌酸等抗菌药物。病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺激。

（5）呕吐腹泻严重，脱水明显，应及时送医院静脉输液治疗，一般1、2天内很快恢复。（6）预防为主，节制饮酒，勿暴饮暴食，慎用或不用易损伤胃粘膜的药物。

急性单纯性胃炎要及时治疗，愈后防止复发，以免转为慢性胃炎，迁延不愈。应急处理办法刮痧用边缘光滑的磁匙或铜钱蘸麻油，在脊柱两侧、肋间、胸骨、肘和膝窝等处，自上向下或自背后向胸前刮之，先轻后重，以出现红紫色出血点为度。

针灸耳针：大肠、小肠、交感、神门。体针：内关、中脘、足三里、合谷、气海。

体针应用重刺激法。口服成药 ①玉枢丹，每次1克，加生姜汁5~7滴，开水调服，每日2次。

本品适用于恶心呕吐明显者。 ②红灵丹。

每次0。5~1克，每天2次。

本品适用于热象明显者③辟瘟丹，每次2-4片（或半包至一包），每日2次。本品适用于寒湿表现者。

④纯阳正气丸，每次1。5-3克，每日2次。

本品适用于寒症。 ⑤藿香正气丸或保济丸，每次1瓶，每日3次。

本品适用一般性吐泻轻者。注：以上前四品，孕妇忌服。

3.病例如何写

写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。

实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。

再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。

容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。

在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。

疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后，每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。

如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写者对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。