妇科病例分析试题及答案

1. 妇科病例分析怎么写

妇科病例分析怎么写

1.妇产科大病历怎么写

1.现病史来源：考试大

(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)**流血：与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带：量、性质、持续时间。

2.婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。

3.月经史

应较为详细地记录。

4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查

(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

(2)妇科检查：

外阴：已产式还是未产式，发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

**：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录 .

2.妇科大病历的书写格式和规范有哪些

如下！！姓名卢芝香性别女出生 1951年8月29日年龄 40 婚否已籍贯浙江肖山职业炊事员出生地浙江省肖山县民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址上海压铸厂上海市周家嘴路401号电话 5458820 邮政编码 200080 户口地址上海市凤阳路100号电话 3275888 邮政编码 200003联系人姓名曾阿民关系夫地址同上电话 3275888传呼第1次入院入院途径门诊√ 急诊转院入院时情况危急一般√入院日期 1991年11月7日妇产科妇科病区医师陆永健转科年月日科病区出院日期 1991年11月25日妇产科妇科病区医师陆永健共住院 17天其中术后 11 天门诊诊断子宫肌瘤，多发性医师陈芳龄入院诊断入院后确诊日期 1991 年 11 月 13 日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他子宫肌瘤，多发性√ 218.0m88900/0输卵管积水，双侧 √ 614.1宫颈炎，肥大性，慢性 √ 616.0 不孕症，继发性 √ 628.9 医.学.全.在.线. 并发症发现日期年月日院内感染发现日期年月日损伤中毒外因发现日期年月日手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码1991-11-13全子宫切除术许博文硬膜外 Ⅲ甲大双侧附件切除术病理诊断子宫平滑肌瘤报告日期 1991-11-15 尸检 218.0抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字）根本死因传染病报告肿瘤报告√诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√ 不符未定特别索引教学√ 科研入院诊断与出院诊断符合√ 不符未定随访期 >12月术前诊断与术后诊断符合√ 不符未定临床诊断与病理诊断符合√ 不符未定病案质量甲√ 乙丙妇产科主任胡玉英主治医师许博文住院医师陆永健实习、进修医师方建明复核员王超特别说明：由于各方面情况的不断调整与变化，医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考，敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。

3.病例分析怎么写

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4.既往史：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史：包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。

西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。