育才学习网阑尾炎术后记录怎么写
1.阑尾炎的手术记录怎么写~
1.手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现、手术进行步骤、进行了何种处理以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。记录要求尽可能详细（必要时附以图示），以便查阅。
手术记录由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并签名.手术记录应在术后24小时内完。
一般记录包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、手术日期。
手术步骤是手术记录的重点。应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手术切口部位、长度，经进哪些组织，达到何处；探查所见病理情况及处理；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；选用了哪些缝线；术中是否发生意外（如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理）；术终留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药、输血、特殊检验；麻醉效果；术中、术终时患者情况；手术器械清点情况。切除病理标本应作大体描述并送活检。
2.手术后首次病程记录：术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。
3.术后病程记录应连续3天，以后按病程记录要求记录。伤口愈合情况及拆线日期等应在病程记录中记录。
手术记录
姓名：AA，性别，BB，年龄：CC岁，住院号：DDD
术前诊断：急性阑尾炎并穿孔
拟行手术：阑尾切除术
术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔
局限性腹膜炎
已行手术：阑尾节除，腹腔引流术
麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉
手术及麻醉人员： XXX EEE FFF等
手术日期：08年07月10日
手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。铺皮肤巾。换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。盐水垫保护好切口。沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。将肓肠、阑尾提至切口处。在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。冲洗腹壁伤口。用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。手术顺利，麻醉满意。出血不及30ml。患者情况平稳，输液500ml。手术历时65分钟，于下行5时安返病房。
术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。
手术者签名：。
2.阑尾炎的手术记录怎么写
病情分析： 您好，根据您的描述，患者目前刚做完阑毛炎手术。
术后做好有效的康复措施可以促进身体早日康复。 指导意见： 阑尾炎术后康复的注意事项： 1.术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔. 2.术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生. 3.术后第1天即可吃流汁饮食，第2-3天吃软食，第4天可吃普食. 4.年老体弱者，术后要注意保暖，每日需拍背助咳，防止产生坠积性肺炎.保持大便通畅. 5.食物应该多样化，多吃鸡、鱼等蛋白含量高的食物.每天喝鱼汤对伤口的愈合很有好处.多吃水果和蔬菜，保持大便通畅.忌食辛辣，适当活动，防止肠粘连的发生. 6.术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒.因为恢复到术前状态通常要2-3个月. 7.术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅. 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊.。
3.谁给我发个阑尾炎手术纪录呀
手 术 记 录 手术日期： 术前诊断： chronic appendicitis 术后诊断： chronic appendicitis 手术方式： 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy 麻醉方式： general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过； 1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。 8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
4.手术记录、术后记录的书写 100分
手术记录的书写 手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。
在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括： （1）手术日期及时间。
（2）手术前诊断。 （3）手术名称。
（4）手术后诊断。 （5）参加手术的医务人员。
（6）麻醉方法和麻醉人员。 （7）麻醉前用药及术中用药。
（8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。 术后记录 （1）手术结束应及时写术后医嘱。
（2）手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。
出院记录 出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。
出院记录内容包括： （1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。 （3）出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
（4）出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。 （5）记录日期、记录者签名。
实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。
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