育才学习网车祸现病史怎么写(急求骨科大病历5份,系统的)
1.急求骨科大病历5份,系统的
入院日期：2007年3月19日14时15分 记录日期：2007年3月19日20时00分 姓名： 性别：男 年龄： 病史叙述者：患者及家属 婚姻：已婚 民族：壮族 籍贯： 出生地： 职业：退干 单位：--------- 电话：-------- 身份证：--------- 详细住址： 主诉：车祸致左髋部及右手疼痛、活动障碍约半小时。
现病史：患者于2007年3月19日下午13时40分左右骑电单车途中突然被一辆摩托三轮车撞倒，使右髋部及右手受伤，引起右髋部及右手肿痛、畸形、活动障碍，疼痛呈持续性胀痛，无放射性疼痛。否认有昏迷、呕吐、抽搐及大小便失禁，无呼吸困难。
伤后未作任何处理即送来我院急诊，急诊科经做照片检查后以“左股骨上段骨折、右第5掌骨骨折”收入我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，未进食，未解大小便，不能行走。
既往史：既往2年前有“腰椎退行性病变”史，在我院住院治疗后病情好转出院；1年前因“慢支并肺部感染”在我院内科住院治疗后，病情好转出院。否认有肝炎、肺结核、肾病、糖尿病等病史，无外伤、手术、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
其他系统回顾未见异常。 个人史：出生成长在原籍，长大后在县邮电局上班，现已退休在家。
家庭经济条件及居住环境好。无外地长期居住史，未到过流行病疫区。
已结婚，爱人及小孩体健，无冶游史，无重大精神创伤史。 家族史：父母亲已故。
兄弟姐妹均健在，家族成员中无传染病及遗传病患者。 体格检查 T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP158/80mmHg。
体重及身高未测。 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型。
神志清醒，精神较差，平卧体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜未见黄染，无瘢痕、皮疹，无蜘蛛痣。
皮肤湿润，弹性好，毛发分布正常。 淋巴结：双侧颌颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射敏感。双侧耳廓未见畸形，外耳道未见流血。
鼻外形未见畸形，鼻腔通畅，未见流血。口唇无苍白，牙齿已脱落。
咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈部无畸形，两侧对称，颈静脉无异常搏动，甲状腺未见肿大，气管居中。
无压痛，活动无障碍。 **： 胸廓：两侧对称，无畸形，无压痛，未扪及骨折。
肺脏：呈腹式呼吸，两侧对称，两侧呼吸运动均等，语颤传导正常，叩诊清音，两肺呼吸音 粗，未闻及罗音或病理性呼吸音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。
血管：无动静脉血管杂音，无周围血管征。 腹部：腹部平坦，腹壁浅静脉无怒张，无肠型和胃肠蠕动波，无手术疤痕，腹壁软，无压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肝区、脾区无叩击痛，肠鸣音正常。
外**、肛门、会阴：外**及肛门外观正常，直肠指检未做检查。 脊柱与四肢：脊柱未见畸形，活动未见异常。
神经系统：生理性神经反射正常，病理反射未引出。 专科情况：右手掌尺侧稍肿胀，压痛，可触及骨擦感，右手第2、3指背侧可见有大小约2cm的伤口，深达皮下，未触及骨折；左下肢屈曲、内收畸形，左髋部稍肿胀，局部有压痛，关节活动障碍，肢端血运及感觉存在，可触及足背动脉搏动，双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，其余肢体检查未见异常。
辅助检查 1、血常规：Hb120g/l,RBC5.3*1012/l,WBC10.9*109/l,N53.9%,L36.2%。 2、X线检查结果：骨盆平片示左股骨转子间骨折；右手正斜位片示右侧第五掌骨骨折。
初步诊断：1、左股骨转子下骨折。 2、右手5掌骨骨折 3、右手软组织挫裂伤 主治医师： 2007年3月19日20时00分 补充诊断：完全性右束支传导阻滞 主治医师： 2007年3月21日9时00分。
2.求住院病历示范
一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。
7、医嘱单。8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。
乙脑的现病史怎么写(如何写现病史)
1.如何写现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
(2)主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
2.现病史怎么写
现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 ⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
3.现病史主要书写什么
住院病历：
一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。
二、主诉
三、现病史：
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
4.乙脑极期有哪些主要表现
乙脑的临床表现和治疗方法2008-10-13 13:27【临床表现】
本病的潜伏期为4~21天，一般10天左右。临床上将乙脑分为以下三期：
1.初期
急性起病，高热，头痛， 呕吐，倦怠及嗜睡。头痛是最早出现和最常见的症状。本期持续3~4天。
2.极期
此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状。
(1)高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在1~2天内达高峰，39~400C以上，轻者3~5天，重者可达3~4周以上。
(2)意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深，时间越长，病情越重。经过顺利者，7~10天可恢复。
(3)抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一。多见于小儿重症病人（50~70%）.与高热同存。
(4)呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等导致外周性呼吸衰竭。
(5)脑膜刺激征。
(6)其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性溃疡（多见于重症病人）。
本期持续4~7天，在发病7~10天左右，体温开始下降，病情迅速改善，进入恢复期。
3.恢复期
体温在2~5天渐至正常，精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病人在1~3个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍，多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长。
4.后遗症期
恢复期症状在6个月内仍未恢复，称为乙脑后遗症。
在临床上，根据病情轻重又分为以下4型。
(1)轻型：体温390C；轻度头痛，呕吐，嗜睡，无抽搐.病程5~7天。
(2)中型：体温39~400C；头痛，呕吐，嗜睡或浅昏迷，脑膜刺激症明显并有抽搐， 病理反射阳性.病程7~14天。
(3)重型：体温400C；昏迷，烦躁，反复或持续抽搐，浅反射消失，腱反射亢进或消失.病程可达2~4周。有较严重的恢复期症状。可有后遗症发生。
(4)极重型：体温400C以上，深昏迷，抽搐，呼吸，循环衰竭，多在3~ 5天内死亡。幸存者常有严重后遗症。
1.一般治疗
注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。
2.对症治疗
(1)降温：可用30%酒精擦浴；在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。消炎痛12.5~25mg，每4~6小时1次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。 高热不退者可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪每次各0.5~1mg/kg，每4~6小时1次，同时加用物理降温，使体温降至38℃左右。
(2)镇静剂的使用
安定：成人10~20mg/次，小儿每次0.1~03mg/kg，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。
水合氯醛：成人1.5~2g/次，小儿每次50mg/kg（每次不大于1g），鼻饲或保留灌肠。
(3)降低颅内高压
20%甘露醇或25%山梨醇，1~2g/kg次，15~30分钟静脉注射，每4~6小时一次。有脑疝者可用2~3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。
(4)呼吸衰竭的治疗
①保持呼吸道畅通：定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。
②给氧：一般用鼻导管低流量给氧。
③气管切开：凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。
(5)糖皮质激素的应用
有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。主要用于重型病人，氢化考的松5~10mg/(kg.日)或地塞米松10~20mg/日，儿童酌减。
(6)必要时应用人工呼吸机。
【预防】
乙脑的预防主要采取两个方面的措施，即灭蚊防蚊和预防接种。
疫苗注射的对象主要为流行区6个月龄以上10岁以下的儿童。在流行前1个月开始，首次皮下注射，6~12个月龄婴儿每次0.25ml,1~6岁每次0.5ml,7~15岁每次1ml,16岁以上每次2ml，间隔7~10天复种1次，以后每年加强注射一次。预防接种后2~3周体内产生保护性抗体，一般能维持4~6个月。
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