怎么写病志

1. 怎么写病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号`

公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

2. 一份完整的病历怎么写

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集资料时间 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。 以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(pio) 书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终,才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。

(3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化,不要只写原则性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。

3. 首次病志该怎样写

首次病志是病历中最先完成的医疗文书,是首诊医生对病人负责的凭证。

最近读了北京协和医院刘鑫、刘爱民主编的《病历规范化书写与举证》中刊登的首次病志示例后,觉得很经典,有推广意义。现推荐给同行。

患者主要症状除排柏油样黑便外,还有呕血,所以可以肯定为上消化道大出血,应考虑下列疾病: 1.消化性溃疡合并大出血:患者有反复上腹疼痛病史4年,具有慢性、节律性及周期性特点,进食及服药后能缓解,两个月前行胃肠钡餐造影示十二指肠球部溃疡。查体:轻度贫血貌,急诊查血红蛋白98g/L,因此考虑诊断为十二指肠球部溃疡合并大出血,患者数小时内有柏油便两次和呕血一次,并有大汗淋漓及昏厥史,急诊时血压曾11/8kpa,说明了出血量较大,至少有1000ml左右。

急诊测血红蛋白为92g/L,由于在出血早期尚不能说明出血程度,需再复查血红蛋白及红细胞压积以协助估计出血程度,有助于指导治疗。患者经急诊治疗后,血压、脉搏渐趋稳定,能安静休息,未再呕血及排黑便,肠鸣音不活跃,所以目前暂无明显大出血现象,继续观察血压和脉搏的改变,以判定出血是否停止。

是否存在胃内恶性病变,目前证据不足。可行胃镜检查证实以上诊断并排除恶性病变。

2.急性胃黏膜病变:该病变占上消化道大出血病例的20%左右。如患者有服用乙酰水杨酸、皮质激素等药物或饮酒等诱因,常易发生急性胃黏膜糜烂出血,但病人出血量常常不太大,可自愈。

本患者出血量较大,且无上述诱因,因此急性胃黏膜糜烂出血可能性不大。 3.肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂出血:患者无肝炎及血吸虫病史,查体未见慢肝体征,脾未及肿大,故此诊断不予考虑。

4.全身性疾病:患者无血液病、尿毒症、急性感染性疾病的表现,因此全身性疾病引起的上消化道大出血可不考虑。

4. 怎么写病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号`公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等 。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。 (5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 。

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 (7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 (9)法定传染病应注明疫情报告情况。

5. 门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式:

*科、*年*月*日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)

体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

2.复诊格式:

*科、*年*月*日

病史:(1)上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。

血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

处理:(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3

医师签名:***

复诊示例

内科:1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。

体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。

处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

医师签名:***

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