1. 急性肠胃炎的病例怎么写
病例包括: (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,**(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外**,脊柱,四肢,神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。 等。
急性肠胃炎都是起因于食物,因此严把食物卫生关是预防此病的关键。搞好饮食、饮水卫生和粪便管理,大力消灭苍蝇,是预防该病的根本措施。
冰箱内的食品要生熟分开,进食前要重新烧熟烧透。饭前便后要洗手,蔬菜瓜果生吃前要消毒,外出度假要选择干净卫生的饭店等都是应注意的有效预防措施。
●用醋和大蒜消毒 如果你外出吃饭,为防止可能的危险,你可以向服务员要一碟醋和几瓣蒜,蘸着醋就着大蒜结束这顿饭会给你的健康上一份保险。 ●补充液体 如果你不幸被细菌感染,这些细菌刺激你的肠道,并藉由上吐F泻,使你损失许多水分。
此时,你需要多喝液体,以防止虚脱。白开水足最佳的补充液,其次是其他透明的液体,例如苹果汁、高汤或清汤。
汽水也可以,但是先让气泡散失。赶走气泡的快速方法是用两个杯子将汽水反复地互倒。
补充水分时,勿一口气全吞下,以免又引发呕吐。 ●补充电解质 呕吐及下痢皆会流失重要的电解质——钾、钠及葡萄糖。
可以啜饮电解质饮料,例如口服补液盐来补充。或自己调配,作法如下:将果汁(含钾)与1/2茶匙的蜂蜜或玉米糖浆(含葡萄糖)以及一撮食盐(氯化钠)均匀混合即可。
●避免制酸剂 制酸剂能减少胃酸,但也能减低你的抗菌力。如果服用制酸剂,可能使细菌快速且大量地繁殖。
●勿急于止泻 下痢表示你的体内正试着排出毒素。在某些情况,服用止泻剂可能干扰体内对抗感染的能力。
因此,最好顺其自然,让肠内有害的细菌排出体外。如果你觉得有必要服用药物,请先向医师咨询。
●服用抗生素 抗生素主要是帮助消灭细菌,建议一天二次,直到腹泻停止。但使用这些药物前,应先请教医师。
●饮食清淡 通常在下痢或呕吐平息后的数小时到一天内,你便可以开始进食,但需慢慢来,因为受过伤害的胃现在仍虚弱。先从易消化的食物开始。
可以吃些麦片、稀粥、布丁、饼干或高汤。避免高纤、辣味、酸性、油腻、多糖、乳品等食物,以免刺激胃。
应该如此遵循l—2天,好让胃有时间恢复正常。 ●补充必需营养素 ①钙加维生素D 每天1500毫克。
补充流失的钙质,帮助粪便成形。每天4001U维生素D,帮助钙吸收。
② 消化酶 用餐时服用。富含胰脏酵素,有助于帮助消化。
③ 镁 每天1000毫克。帮助钙吸收,促进pH酸碱平衡。
鱼—洋车前子或燕麦麸 睡前服4胶囊。有助粪便成形。
⑤不饱和脂肪酸 用量依产品指示,有助粪便成形。 ⑥ 维生素E 每天400—1000IU。
保护结肠壁细胞膜。
2. 急性胃肠炎病历怎么写
主诉:恶心、呕吐,腹痛、腹泻XX时间 现病史:患者自述于入院前XX时间因XX原因(进食不洁食物等)后,于XX时间出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻,呕吐物性质(一般为胃内容物),每次呕吐量约XXvml,腹痛为(阵发性,持续性,钝痛等)如为阵发性注明时间,腹痛缓解的因素;腹泻次数、量ml、性质(稀便,糊状便,水样便等)。
发病后治疗经过:有没有去其他地方诊治,如有,注明诊治过程及用药情况,患者不能描述具体药名时则注明(具体治疗经过及用药不详!)治疗效果(一般不佳,治好了就不用来了)。发病以来一般情况(是否头晕、心悸等),小便情况(色、量)。
既往史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写) 个人史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写) 婚育史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写) 月经史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写,如为男性或**则省略) 家族史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写) 体格检查 诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写) 首次病程--- 患者姓名,性别,年龄。现病史··· 查体:一般情况 专科体检 初步诊断:急性胃肠炎 鉴别诊断:内科学(急性胃肠炎之鉴别诊断) 诊疗计划:入院检查 护理级别 初步处理 拟给予···处理。
大名: 年 月 日。