育才学习网1. 出院病历怎么完成好呢
这个还是在门诊的时候一边等一边写比较好，你是怕中途有人看门诊然后会打断你写是吧？因为住院部的病历都是有模板的，每天就记录一些病人的恢复情况和当天用药的调整，每天写的也不多，可以及时完成，对于那些调整比较大，需要写得比较多的，你就挑一个时间来写，以免中途被打断。
其实，医院的工作是比较多的，所以，你要是都分开做的话，每天会占用你大部分的时间，而且，住院部病人的每日病程是需要在一定时间内完成的，这个你应该知道。所以，你就把病人的做一个简单的分类，那些病情较重的，病程一定要及时完成，病情较轻的，你就看有时间就写一点，大概每天的都差不多。最好是能够都在医院完成，这样你自己也有时间休息，不然的话，每天晚上还加班，吃不消的。
2. 出院诊断名称的规范书写
四川省住院病历质量计分标准住院号： 病人姓名： 主管医生： 评审者： 得分：病历书写项目扣分标准扣分分值扣分标准扣分分值 病案首页10分1、首页空白。
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。3、入院诊断填写错误或漏项。
4、出院诊断填写错误或漏项。5、主次诊断选择错误。
6、出院次要诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写。
10、入出院情况填写错误或遗漏。 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
12、药物过敏空白或填写有误。13、Hbs-Ag填写错误或漏填。
14、HCV-Ab填写错误或漏填。15、HIV-Ab填写错误或漏填。
16、血型填写错误。丙55乙322 212 22225乙17、血型漏填。
18、输血品种或输血量填写错误或漏填。19、输血反应填写错误或漏填。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。
22、麻醉方式错填或漏填。23、切口愈合错填或漏填。
24、手术操作名称错填。25、手术操作名称漏填。
26、手术时间错填或漏填。27、基本项目空白或填写不全。
28、医院感染错填或未填。29、损伤和中毒的外部原因错填或未填。
30、首页无主治医师签名。31、首页无科主任、主（副主）任医师签名。
32、传染病漏报。2 22 10.521/项5/项2/项1/项3/项5 22 2乙入院记录10分1、无入院记录。
（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。
4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细。9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。丙 乙 乙52/项 1 3/项 2 3/项 2/项 2/项 2/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。23、低年级住院医生未按规定书写入院病历。
24、入院记录无书写医师签名。25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。
2/项 2/项 4/项 2/项 3/项 2/项5 4/项 2/项 2/项 25 5 病程记录25分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录。
5、诊疗计划不全面、不具体。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。12、重要操作未记录或。
3. 不足 24小时写了24小时内入出院记录,还需要写首次病程记录、抢救
一、根据《病历书写基本规范（试行）》2012版的相关内容（以下简称试行），患者入院不足24小时出院的，应该要有首次病程记录、抢救记录、出院记录。
二、根据 （试行）第三章内容
1、二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
结论：此处明确规定，患者入院不足24小时出院的，要有入院记录和出院记录。
2、第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
结论：患者入院不住24小时就出院的，也应该书写首次病程记录，并且应该在病人入院8小时内完成。
3、病程记录的要求及内容：
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
结论：患者入院不住24小时就出院的，也应该书写抢救记录，而且规定在6小时内完成。当然，如果病人没有抢救就不要记录。
4. 病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
5. 病历书写规范怎么写
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
一、病程记录的完成时间
1、首次病程录
急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。
2、一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1~3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
二、病程记录内容
1、首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2、一般病程录
(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
(7)对住院时间较长的病人，定期（1~2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
日常病程记录书写时间及次数要求：
1、对病危患者根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；
2、对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录；
3、对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录；
4、新入院患者应有连续3天的病程记录；
5、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录；
6、自动出院患者应有出院当天的病程记录；
6. 住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，**（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部 （肝、脾等），直肠肛门，外**，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八>；辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。