育才学习网1.军队医疗文书书写规范
医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录） ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料 等等。
二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水； 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔； 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002-8-1,14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2。
.页，病程记录第1、2。
页等。
● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 错字 上，正确的字写 在其下方. 如 患者 ●上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的 责 任。注明修 改日期，并在修改处签名. 7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历） ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 ● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
（按住院医师使用） ●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交（接）班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录……. ●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。 --------- 8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） ● 门急诊病历：患者就诊时及时完成。
● 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。 ● 首次病程记录：8小时内 ● 住院志、出院记录（死亡记录）、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： 9、格式内容： ●患者知情同意： 范围、医患签名 ● 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. ●首次病程记录 ● 医嘱：医护亲笔签名 ………… 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。
三、门（急）诊病历 （一）门诊病历 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。
患者每次就诊均应书写门诊记录。 3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
4、编注页码： 4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时 内归入病历 。 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 交待的病情及有关注意事项均应记录在 病历上。
（知情同意书最好留院方）。 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 （同住院病历） （二）急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专 业医师的会诊或转接等内容。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。
（三）急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。
出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录）， 格式同住院病历中的出院记录， 要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。 四、住院病历： 客观性病历资料：住院病案首页、。
2.实验室质量管理报告 跪求相关论文
谈乡镇卫生院临床实验质量管理的重要意义摘要：实验室，质量管理，程序，调研随着高新技术在乡镇卫生院临床实验工作中的普及和应用，乡镇卫生院检验工作步入了科技新领域。
因此，质量管理是检验学科建设的核心，没有检验报告的高质量，就谈不上学术的高水平，以人为本，一切为了病人的服务宗旨也就成为空话。随着我国法制建设的推进，病人的自我保护意识逐渐增强，对医疗质量的要求更高。
2002年4月1日起开始施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”。这项规定被简称为“举证倒置”，即一旦发生医疗纠纷，由病人投诉，医疗机构必须拿出证据证明在诊治活动中一切医疗行为是正确无误的。
那么围绕检验报告数据是否准确产生纠纷时，检验科如何举证自己的报告是准确的呢？加强质量管理体系的建立和实施是最重要的证据。1必须建立实验室全面质量管理体系为了保证实验结果的质量，必须对实验全过程进行控制，按系统学的原理建立起一个质量管理体系，认真分析、研究这个体系中各项要素的相互联系和相互制约关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合，使可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态，从而保证检测结果的准确可靠。
过程是将输入转化为输出的一组彼此相关的资源或活动。一份标本的检验是通过各个环节来完成的，临床医生为了诊断和治疗，书写化验单申请化验是过程的开始或过程的输入，这是实施过程的依据或基础，发出检验报告是输出，一份完整的检验报告全过程结束。
一个完整的检验过程一般包含多个横向过程，包括医生开单、病人准备、护士采取标本、护士或卫生员运送标本、实验室接收与处理标本、分析测定标本、核实与确认检验结果、发出检验报告、医生根据报告数据用于病人的诊断与治疗等。同时，也会涉及多个纵向过程，这些纵向过程主要包括：临床医生应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义，不断与实验室工作人员进行交流，以便根据病人的临床表现、体征和病史准确地选择检验项目用于诊断和治疗；护士应熟悉每项实验对标本的要求，根据检查要求告知被检者注意事项，知道在病人服用哪些药物或出于哪些病理生理状态下采集标本，会影响标本的检测结果；卫生员应知道标本在运送时需要什么条件以及如何保证这些条件；检验人员应进行仪器的校准、实验方法的选择、试剂监控、量值的溯源、质量的控制，在发出报告前根据申请单提供的临床诊断和实验室的记录，对本次结果与前次同项目结果做垂直分析，对报告的准确性进行再确认。
如何进行这些过程的控制，就是全面质量体系的重要内容。实验室全面质量控制体系的建立与实施是实验报告准确的保证，也是举证的重要依据。
2逐项登记记录并妥善保存完整、详细的实验记录保存是质量体系重要的组成部分。必须详细填写实验室日志，对标本的验收，不合格标本的处理，标本采集、送检、实验及发出报告的时间，室内、室间质量评价结果，仪器的维护、维修，试剂的批间差异，都应有详细记录。
另外，管理人员和测试人员必须在记录本上签名，一旦病人投诉时，这些记录就是表明实验室质量的证据。3设定每项检验的误差允许范围由于测定方法的不同，每项实验都有测定值可接受范围，即同一份标本同时间重复操作测定值可不同，但一定要在允许的范围内。
例如美国《CLIA88能力比对检验分析质量要求》中，白细胞记数的可接受范围是靶值±15。如果检验报告为WBC1.0*109/L，病人提出质疑，实验室可取出保存的标本再重复检测，检测值落在*109/L范围内，就可以证明检验报告是准确的。
因此，在质量手册中应注明每项检验测定值的可接受范围。4仪器和试剂要符合要求仪器、试剂、校准物和质控物等都是保证检验分析准确的关键因素，也是室内质控的核心。
严格执行国家规定的许可制度，所购置的仪器、试剂必须有国家药品监督管理局的许可证。应尽量使用与仪器配套的原装试剂。
如用其他厂家的产品替代，使用前要严格鉴定，核准替代品试剂是否与仪器匹配，能否得出与原装试剂相同的结果。要保存好仪器和试剂鉴定记录，以作为处理相关医疗纠纷的举证依据。
5强调检验报告的数据仅对所检测的标本负责影响检验结果的因素是多方面的。标本的采集过程以及采集标本时病人的生理、病理状态及使用的药物均要影响结果，甚至有可能在采集或运送标本的过程中某些“人为”因素产生的张冠李戴现象。
因此，标本的质量是体系中要素之一，也是最不容易控制的环节。实验室应根据实际条件和检测要求，规定标本检测后在实验室内保存的时间，并严格保存，以便在医生或病人对检测报告的准确性提出异议时进行重复检验。
6操作手册实验室应建立严格的操作规程，编制实用而完整的操作手册，这也是全面质量管理的重要组成部分。操作手册的内容应包括标本、运送、保存、处理的要求，实验方法及原理、操作步骤、试剂和仪器的要求、实验室工作条件、仪器校准方法及校准物、质控物规。
3.为什么上课总会走神
上课走神是学生中普遍存在的现象，尤其是处于青春期的中学生。他们各有不同的表现，有的同学不管哪节课哪门课都走神，有的同学则是部分学科走神，有的同学常常是在某个时候如下午第一节课出现走神。尽管很多同学下过很多次决心要改变这种局面，但就是改不了，为此，很多同学非常苦恼。
要改变这种状况，首先必须清楚上课走神的原因。据研究，上课走神的原因一般有五种：
第一，
部分接受能力强的同学反映敏捷，理解教学内容快，常常处于吃不饱的状态，他们认为教师讲课的节奏太慢，内容太简单，听不听都无所谓，因此容易出现走神。
第二，
部分基础知识有缺陷的同学，上课总是跟不上老师的节奏，常常不知道老师讲到了哪里，因而出现走神。
第三，
有的同学总是凭兴趣听课，遇到不喜欢的学科和老师就不认真听课，久而久之，就会出现上课走神。
第四，
有的同学过去养成了不良的学习习惯，上课注意力总是不集
中，于是自己认为自己不可救药了，从而放弃努力，任随自己处于走神状态。
第五，
有些同学身体虚弱，作息时间安排又欠妥，大脑无法长时间运转，难于集中精力投入学习，因而不由自主地会走神。
针对不同的情况，要采取不同的措施才能对症下药。
4.为什么上课总会走神
上课容易走神，一般说来，如果排除生理器质病变，或心理上的注意力障碍因素，上课注意力分散不外有那么几个方面的原因：一是个人学bai习方法、策略上的问题。
比如，课du前没有养成预习习惯，课堂不做笔记，等等；二是与思维活跃，情绪自我控制能力差的心理特征有关；三是有偏科思想，对不感兴趣的科目有厌倦情绪；四是与教师的课堂教学艺术有关。建议你：一是课前一定要养成良好的预习习惯。
通过预习，zhi思考并发现问题，再把问题带进课堂，力求从老师的讲课中去寻求问题的答案。如果听课后仍然不明白，一定要找老师、同学帮助，直至得到正确的解dao答；二是平时可以通过制定科学合理的学习生活计划，并严格执行，以此来锻炼个人的自我控制能力；三是努力做好课堂笔记，也是集中注意力的好方法。
一般老师授课，重点、难点都集中在每节课的前二十分钟左右，所以这一时间段，你一定得强制自专己做好笔记；四是课后的复习、练习一定要把当天学习的内容弄懂，如果似懂非懂，听老师讲新的属内容，知识连接不上，肯定难以理解新的内容，听课就难免会分心。
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