怀孕的婚育史怎么写

1. 怀孕史怎么写

2. 月经婚育史怎么写

1. 妊娠历史怎么填写

一般叫妊娠和生育史：写法一般是这样2-1-1-0

意义就是就是怀孕2次，顺产1次，流产1次，早产0次。

当然各个医院用的病例规范不是完全统一的，比如3-2-1-2也有用来表示这样的意义：

怀孕（妊娠）3次，顺产2次，流产1次，现存2个子女（最后的数字改指现在存活的子女数，不过一般来说这个记录方式已经不常用）。

如果不是看妇科病，这个记录一般不是很重要，妇科医生一般都会比较详细记录的。而不仅仅用这样数字表示。

2. 现病史怎么描述

患者；某某。病历号； 2003273026

女性，35岁，主诉：停经36天，腰酸，时有小腹隐胀

基本情况：患者平素月经规则，15岁初潮，周期28天，经期5天，量少，时有痛经。Lmp:05.12.1.患者04.3月上旬停经2月余，检查发现怀孕，B超示未见胚芽，后出现**出血，量多，能够故于清宫术。此次停经36天，查尿HCG阳性，目前无**出血，时感腰酸，小腹隐胀。

1.中医诊断：胎动不安

2.西医诊断：先兆流产

3. 诊断分析：患者有停经史和流产史，尿HCG阳性，时感腰酸，小腹隐胀，诊断为胎动不安。

4.妇科检查：注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵于宫颈口，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等，双侧附件有无压痛、增厚或包块。操作应轻柔。

妇科检查：根据妊娠囊的形态、有无胎心反射和胎动，确定胚胎或胎儿是否存活。

激素的测定：主要测定血孕酮水平，协助判断预后

5鉴别诊断：主要与激经、崩漏、异位妊娠、相鉴别。

本次诊断为胎动不安，胎动不安与胎漏的辨证主要着眼于停经后少量**流产和下腹痛、腰痛、下坠感等四大证。胎漏仅见**出血，胎动不安则见二三证并存。胎漏与胎动不安同属于“先兆流产”。

激经孕后月经仍按周期来潮但量少，有明显的节律性

崩漏乃月经之乱甚，可有停经史，但无妊娠迹象，妊娠试验和B超检查有助于诊断。

异位妊娠可通过妇科检查和B超鉴别。可发现一侧附件低回声区，其内或有胚囊。

6、治疗：等待疗法。先测血HCG看孕酮指数，如果确定怀孕，而孕酮指数，可用中药补肾固冲安胎配合黄体酮进行保胎。在诊治过程中应注意母体和胎元的变化。若发现胎元不固或胎元已损，则需及时下胎

1. 请根据下面的材料,写出妇科病例的主诉、月经史,婚育史、现病史、

主诉：经前及经期腹痛两月余。

现病史：王某，女，28岁，已婚，因经前及经期腹痛2年余，加重2个月就诊。末次月经2015年8月9日，量中，色暗红，血块大而多，伴腹部冷痛难忍，喜温喜按，血块排除则疼痛减轻。

现纳眠可，大便稀薄，平日腹部绵绵作痛，喜温喜按，手足畏寒怕冷，情绪平和，舌质淡苔薄白，舌边有淤点，脉细涩。否认继往有手术史，输血史，预防接种史不详。

月经史：平素月经28日一行，七天干净。

婚育史：育有一子一女。

中医辩证：大便稀薄提示脾虚湿滞，喜温喜按提示内寒，寒则血气凝滞，气血不行，故手足畏寒怕冷。舌边瘀点，说明血滞，脉细涩，提示内寒。（根据一些临床胡乱辩证，请参照课本）

2. 如何书写病历

国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

目录简介基本规范展开简介基本规范展开编辑本段简介卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号[1]各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二〇一〇年一月二十二日编辑本段基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章病历书写第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入。