育才学习网测生命体征怎么写(如何测四大生命体征)
1.如何测四大生命体征
生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压。
它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，无论哪项出现异常都会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。因此，四大体征的判断成为人们判断人体健康与否的重要依据。
现将四大生命体征简述如下： 一、体温：人的体温在正常情况下是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，其变化有一定规律。 （一）体温正常值及测量方法 1.口测法：先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3-37.2℃。
此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断和体温计脱出。
2.腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂将体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。
3.肛测法：多用于昏迷病人或小儿。病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置3分钟后读数，正常值为36.5~37.7℃。
正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。
老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。 （二）体温的异常 1.体温升高：37.4~38℃为低热，38~39℃为中度发热，39~41℃为高热，41℃以上为超高热。
体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。 2.体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。
二、脉搏：心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。检查脉搏通常用两侧桡动脉。
正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些。
婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分，新生儿可快至120~140次/分。 （一）常见的异常脉搏 1.脉搏增快（≥100次/分）：生理情况有情绪激动、紧张、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等）、气候炎热、饭后、酒后等。
病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。 2.脉搏减慢（≤60次/分）：可见于颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。
3.脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。 （二）脉搏的计数法 1.直接测法：最常选用桡动脉搏动处。
先让病人安静休息5~10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
在桡动脉不便测脉搏时也可采用以下动脉： 颈动脉—位于气管与胸锁乳突肌之间。肱动脉—位于臂内侧肱二头肌内侧沟处。
股动脉—大腿上端，腹股沟中点稍下方的一个强大的搏动点。 2.间接测法：用脉搏描记仪和血压脉搏监护仪等测量。
具体使用方法看仪器说明书。 三呼吸：呼吸是呼吸道和肺的活动。
人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一，一刻也不能停止，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。
（一）呼吸正常值：平静呼吸时，成人16~20次/分，儿童30~40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
（二）呼吸计数法：呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。 （三）两种呼吸方式：人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。
以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。 （四）呼吸频率的改变： 1.呼吸增快（>24次/分）：正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。
异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。
2.如何正确测量病人生命体征
临床上把体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征。
正常范围为： ⑴ 体温：口腔温度37℃左右，直肠温度比口腔温度高0.5℃左右，腋下温度比口腔温度低0.5℃左右。 ⑵ 脉搏：每分钟60-100次。
⑶ 呼吸：每分钟16-20次。 ⑷ 血压：收缩压为12-18.7Kpa(90-140mmHg)，舒张压为8-12Kpa(60-90mmHg)。
脉压为4-5.3Kpa(30-40mmHg)。 测量生命体征 1.测量体温注意事项 （1）测量前清点体温计数量，检查体温计有无破损，水银柱是否都在35℃以下。
（2）测量前20—30分钟应避免剧烈运动、进食、进冷热饮料、做冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。 （3）婴幼儿，昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用口腔测量法。
（4）腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测温法。 （5）发现体温与病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时作对照复测。
2.测量脉搏的注意事项 （1）手术后，病情危重或接受特殊治疗者需15—30min测量一次。 （2）偏瘫患者应测健肢。
（3）不可用拇指诊脉。 （4）异常脉搏、危重患者需测1min。
(5)脉搏弱难测时，用听诊器听心率1min。 (6)脉搏出现短绌时，应由2人同时测量，记录方法为“心率/脉率”。
3.测量呼吸的注意事项 （1）由于呼吸在一定程度上受意识控制，所以测呼吸时不应让患者察觉。 （2）小儿及呼吸异常者应测1min。
(3)呼吸微弱或危重患者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，测1min。 4.测量血压的注意事项 （1）为有助于测量的准确性和对照的可比性，应做到四定：即定时间、定部位、定体位、定血压计。
（2）偏瘫患者应选择健肢测量。 （3）排除影响血压值的外界因素。
①袖带太窄需要较高的压力才能阻断动脉血流，故测得血压值偏高。②袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测出血压值偏低。
③袖带过松使橡胶袋充气后呈球状，以至有效的测量面积变窄，测得血压偏高。④袖带过紧使血管在未充气前已受压，故测出血压偏低。
（4）如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。
（5）防止血压计本身造成的误差，如水银不足、汞柱上端通气小孔。
3.生命体征的英文缩写和正常值
1、体温（T）正常值：36.0~37.0℃。腋测法是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。
2、脉搏（P）正常值：60~100次/分。婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分，新生儿可快至120~140次/分。
3、呼吸（R）正常值：16~20次/分。呼吸正常值平静呼吸时，成人16~20次/分，儿童30~40次/分，常为44次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
4、血压（BP）正常值：90~140/60~90mmHg。血压的产生推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压而言。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。
生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学上称为四大体征。它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。
扩展资料
正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。
最常选用桡动脉搏动处。先让病人安静休息5~10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
两种呼吸方式人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。
成人的收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，称高血压。如出现高血压，但其他脏器无症状，属原发性高血压病；如由肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等引起的高血压，属继发性高血压病。
参考资料：搜狗百科 生命体征
4.如何测四大生命体征
生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压。
它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，无论哪项出现异常都会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。因此，四大体征的判断成为人们判断人体健康与否的重要依据。
现将四大生命体征简述如下： 一、体温：人的体温在正常情况下是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，其变化有一定规律。 （一）体温正常值及测量方法 1.口测法：先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3-37.2℃。
此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断和体温计脱出。
2.腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂将体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。
3.肛测法：多用于昏迷病人或小儿。病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置3分钟后读数，正常值为36.5~37.7℃。
正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。
老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。 （二）体温的异常 1.体温升高：37.4~38℃为低热，38~39℃为中度发热，39~41℃为高热，41℃以上为超高热。
体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。 2.体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。
二、脉搏：心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。检查脉搏通常用两侧桡动脉。
正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些。
婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分，新生儿可快至120~140次/分。 （一）常见的异常脉搏 1.脉搏增快（≥100次/分）：生理情况有情绪激动、紧张、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等）、气候炎热、饭后、酒后等。
病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。 2.脉搏减慢（≤60次/分）：可见于颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。
3.脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。 （二）脉搏的计数法 1.直接测法：最常选用桡动脉搏动处。
先让病人安静休息5~10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
在桡动脉不便测脉搏时也可采用以下动脉： 颈动脉—位于气管与胸锁乳突肌之间。肱动脉—位于臂内侧肱二头肌内侧沟处。
股动脉—大腿上端，腹股沟中点稍下方的一个强大的搏动点。 2.间接测法：用脉搏描记仪和血压脉搏监护仪等测量。
具体使用方法看仪器说明书。 三呼吸：呼吸是呼吸道和肺的活动。
人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一，一刻也不能停止，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。
（一）呼吸正常值：平静呼吸时，成人16~20次/分，儿童30~40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
（二）呼吸计数法：呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。 （三）两种呼吸方式：人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。
以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。 （四）呼吸频率的改变： 1.呼吸增快（>24次/分）：正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。
异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。
5.如何观察生命体征f
生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。
一、体温：人的体温在正常情况下是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，其变化有一定规律。（一）体温正常值及测量方法 1.口测法：先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3-37.2℃。 （二）体温的异常 1.体温升高：37.4~38℃为低热，38~39℃为中度发热，39~41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。 2.体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。
二、脉搏：心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。检查脉搏通常用两侧桡动脉。正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分。
三呼吸：呼吸是呼吸道和肺的活动。人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一，一刻也不能停止，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。 （一）呼吸正常值：平静呼吸时，成人16~20次/分，儿童30~40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
四、血压 （一）血压的产生：推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压而言。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。 （二）血压的正常值：正常成人收缩压为90~140mmHg，舒张压60~90mmHg。新生儿收缩压为50~60mmHg，舒张压30~40mmHg。成人的收缩压≥160mmHg和舒张压≥95mmHg，称高血压。
低血压：是指收缩压≤90mmHg，舒张压≤60mmHg，多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。
生命体征怎么写
1. 生命体征的英文缩写和正常值
1、体温（T）正常值：36.0~37.0℃。腋测法是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。
2、脉搏（P）正常值：60~100次/分。婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分，新生儿可快至120~140次/分。
3、呼吸（R）正常值：16~20次/分。呼吸正常值平静呼吸时，成人16~20次/分，儿童30~40次/分，常为44次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
4、血压（BP）正常值：90~140/60~90mmHg。血压的产生推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压而言。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。
生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学上称为四大体征。它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。
扩展资料
正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。
最常选用桡动脉搏动处。先让病人安静休息5~10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
两种呼吸方式人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。
成人的收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，称高血压。如出现高血压，但其他脏器无症状，属原发性高血压病；如由肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等引起的高血压，属继发性高血压病。
参考资料：搜狗百科 生命体征
2. 生命体征如何评价皮肤
一、护理记录单书写要求一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。 2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示**，胃镜示**，彩超示**，CT示**。
5、护理措施及效果评价原则上是有护理措施就得有效果评价。护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。
例如：定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难发绀后，呼吸衰竭、气胸；头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。
平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。
记录内容与要求：每日摄入量包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。
每日排出量包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。
此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。记录方法：严格按照医嘱执行夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
7、总之： ①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。 ②记录病情变化症状、体征。
此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。
③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。
④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。 ⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。
⑥病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。 ⑦记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。
二、手术护理记录单 1、页面清洁，字迹工整，无错别字。 2、页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术前意思，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意思情况。
敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符。巡回，器械护士签全名。
三、护理记录单存在的问题 1、病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少。 2、护士对主观与客观判断有混淆。
如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如，“病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估。
3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。
4、出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量。 5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。
6、病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。
有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容。 7、只注重专科疾病，忽视整体评估。
例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下面出现糖尿病饮食。还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者*****等等。
几天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年，查视力为0.01……”。
3. 护理生命体征
分级护理测量生命体征时间 第一篇 分级护理质量控制标准 （一）特级护理 分级标准：病情危重，随时需要进行抢救的患者。
护理质量控制标准： 1、严密观察病情，及时准确记录病情变化（根据病情记录危重患者护理记录单，内容、时间遵医嘱或病情变化随时记录，记录时间最长不超过4小时）。 2、满足患者基本生活需要（个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便）。
3、24小时有专业护士负责。治疗、护理措施及时、准确。
4、抢救药品、设施准备到位。 （二）一级护理 分级标准： 1）一级护理-I类：病情危重。
2）一级护理-类：生活不能自理。 3）一级护理-类：自己能活动，但病情不容许活动。
护理质量控制标准： 1）一级护理-I类：严密观察病情，及时准确记录病情变化（根据病情可记录危重患者护理记录或一般患者护理记录单，内容、时间遵医嘱或病情变化随时记录） 2）一级护理-类：满足患者基本生活需要（个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便）；耐心回答患者提出的问题，凡属护理职权范围之内，要协助患者解决，护理职权范围之外。要向有关部门反映。
3）一级护理-类：根据病情观察记录（具体内容、时间严格执行护理记录书写规范要求）；满足患者基本生活需要（个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便）耐心回答患者提出的问题，凡属护理职权范围之内，要协助患者解决，护理职权范围之外，要向有关部门反映。 （三）二级护理 分级标准：病情恢复期，可自由活动或部分生活能自理。
护理质量控制标准：耐心回答患者提出的问题；根据疾病需要，按时完成健康指导。 （四）一级、二级护理患者基本生活需要标准 1、个人清洁：头发清洁，梳理整齐；面部清洁；口腔清洁，无异味；皮肤清洁，无血迹等；会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次；手足清洁，指（趾）甲长短。
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