胆结石门诊病历怎么写

1. 胆结石的病历怎么写

胆结石的病历怎么写

1.慢性胃炎病历怎么写啊

病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。

胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。

查：患者消瘦，面色无华。中上腹压痛。

舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。

中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。中医治疗：健脾消积，和胃降逆。

处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。

三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。

随访2年正常。许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。

患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。

中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。以枳实消痞合柴胡疏肝散为主：枳实（肤炒）12g黄连10g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。

原方去黄芩，照原法再服6剂。三诊：2005年8月22日，胸胁疼痛、嗳气、嘈杂及恶心消失，口苦消失。

胃脘胀痛大减，饮食转佳。枳实消痞精选，部分浓缩，加工散剂900g，每次10g，每日2次，间断服用近2月，诸症消失。

慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各种致病因子的反复侵袭而引起的慢性胃粘膜炎性病变，由于粘膜的再生改造，最后导致固有的腺体萎缩。病因病机西医认识病因一般认为幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主要因素。

饮酒、饮食不节、精神因素、可致胃粘膜损伤的药物（如阿司匹林、消炎痛等）及胆汁反流等为其诱发因素。病理浅表性胃炎的炎症限于胃小凹和粘膜固有膜的表层，上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有的膜细胞浸润，引起粘膜充血、水肿、渗出。

多发于胃窦，有时有少量糜烂及出血，部分患者在胃窦有较多的糜烂灶，或伴疣壮凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。萎缩性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，导致固有的腺体萎缩，使粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦，甚或消失，常伴有肠上皮化生及不典型增生。

部分患者幽门括约肌功能失调，使十二指肠内容物返流入胃，由于该内容物有胆汁的返流，而引起胆汁返流性胃炎。慢性胃炎多合并胆结石或慢性溃疡性结肠炎。

中医认识脾胃虚弱为其内在因素，饮食不节、情志所伤、劳逸过度为其诱发因素。饮食不节，积滞不化，郁遏气机；忧思恼怒，肝失疏泄，气滞胃腕；过度辛劳则耗耗伤气血，过度安逸则气机不舒。

脾胃素虚，加之以上诸因素致气机不畅，郁滞胃脘，升降失常是本病的基本病机。症状辨证慢性胃炎大多无明显症状，部分患者出现上腹饱胀不适、胃脘隐痛、嘈杂嗳气、厌食恶心等。

一般胃体胃炎可见厌食、体重减轻，或伴贫血；胃窦胃炎或伴胆结石，尤其是胆汁返流较多者，可引起急性糜烂而出现明显疼痛、嘈杂、灼热等，严重时可出现小量上消化道出血，如呕血、黑便等。慢性胃炎在中医书籍中多属胃痛、痞满、嗳气、嘈杂等范畴。

本人经多年探索，归纳出脾胃虚弱、睥虚积滞、胃气上逆、肝胃不和等证型，可合并肝胆火胜、肠腑湿热等。中医治疗以健睥消积、疏肝理气、和胃降逆为主。

以枳实消痞丸为主加减枳实消痞丸系金元时代明医李东垣所创，“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食。”原方为丸剂，我经多年探索，用本方加减做汤或浓缩加工做丸散剂，治疗慢性胃炎，效果很好。

枳实10-12g黄连10-20g生姜6g半夏10g 厚朴10-15g人参10-20g炙甘草6g 白术10-15g茯苓10g麦芽15g 一付药煎2次，冷水或开水下药都可，头火煎开后再煎30分钟左右清出，二火煎开后再煎20分钟左右清出，2次兑上，早晚各半温服，戒生冷及不易消化饮食。主治：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎见胃痛、胃胀、痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、恶心、食欲不佳等症状者均可用本方辨证加减治疗。

虚寒者，减黄连加砂仁、吴茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金铃子散加黄芩；胃气上逆明显者，加苏梗，肝胆火甚者，加柴胡、黄芩；肠腑湿热者，加木香；用量可按寒热虚实增减。保健常识合理饮食，以防积滞伤及脾胃。

2.胆囊结石患者的护理查房怎么写

第一节入院记录示例：温州医学院附属第一医院住院病历（一）病区十四床号 * * 住院号 * * * * * *入院记录姓名： * * * 单位或住址：温州市* * 街 * *号性别：男邮政编码： 325000 年龄： 63岁身份证号： * * * 婚姻：已联系人与电话：* * * * * * 民族：汉入院日期：2004.4.26 出生地：温州记录日期：2004.4.26 职业：退休电工病史陈述者：患者本人主诉：反复上腹痛20年，加重2月。现病史：1983年冬开始出现上腹部正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2—3周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1999年起上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。2003年11月在* *医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛无规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食。腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗、呕血，经用安络血后次日粪色转黄。有高血压病史一年，最高血压160/100mmHg，服用硝苯啶，维持血压在正常范围。无心悸晕厥，下肢浮肿。发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，小便清长，体重无明显减轻。

温州医学院附属第一医院住院病历（二）姓名 * * * 病区十四床号 * * 住院号 * * * * * *既往史：一般健康状况：良好 □ 一般√ 较差□ 肺结核无 √ 有 □ 时间：年肝炎无 √ 有 □ 时间：年高血压无 □ 有 √ 时间： 1 年糖尿病无 √ 有 □ 时间：年心脏病无 √ 有 □ 时间：年预防免疫接种史：按当地计划免疫接种。药物过敏：无 √ 有 □ 名称：其他过敏：无 √ 有 □ 名称：长期用药：无 □ 有 √ 名称：丙胺太林时间20年成瘾药物：无 √有 □ 名称：时间输血史：无 √ 有 □外伤：无 √ 有 □ 部位：手术史：无 √ 有 □ 手术名称：系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。个人史：出生地温州生长史高中居住较长的地区温州时间 58 年有无疫区居留史：无 √ 有 □ 地区冶游史：无 √ 有 □ 饮酒习惯：无 √ 有 □ 酒类：每天 ml 已饮年已、未戒年吸烟习惯：无 □ 有 √ 种类：每天 10 支已吸 20 年已√、未戒 10 年从事工种：电工毒物及放射性物质接触史：无 √ 有 □ 名称：婚育史：结婚：否 □ 是 √ 结婚年龄 26 岁配偶健康状况：健康 □ 疾病 √ 病名：风湿性关节炎子女：无 □ 有 √ 育：子 1 女健康状况：健康 √ 疾病 □ 病名：月经生育史（经量、性质、痛经、白带）：家族史：家族中有无类似疾病患者：无 √ 有 □ 与患者关系：父：健康 □ 疾病 √ 病名：高血压病已故 √ 死因不详母：健康 √ 疾病 □ 病名：已故 √ 死因不详兄弟姐妹健康状况：弟弟有高血压遗传倾向的疾病：无 □ 有 √ 高血压√ 血液病哮喘痛风糖尿病肿瘤精神病有遗传性疾病记录两系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”，余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。

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