高血压患者接诊记录表怎么写

感冒接诊记录表怎么写

1.健康档案的接诊记录表怎么写（正常人群）

我给一个参考的吧 接诊记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明 1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

2.怎么写感冒病例

是感冒病历把！！感冒病历：

1、病历记录

患者年龄：2岁 性别：女 诊断时间：2007年11月7日

主要现象：孩童身体有些燥热，体温为37.8℃.有流鼻涕和口水现象，后脑勺有几个不突起的小红点，大便不正常.

2、现病史：感冒发烧，身体虚弱。

既往史：无手术、外伤、输血、中毒及药物过敏史。

3、病理报告

病理诊断：上呼吸道感染。

处方：

小儿清热宁颗粒（一日三次，每次半袋）

乙酰吉他霉素颗粒（一日二次，一次一袋 -------------------------------------------------感冒 病历详细信息

姓名： 阿布 性别：男 年龄：25~30岁 地区：江苏省 - 南京市

疾病名称：感冒

发病时间：2008年10月20日

持续时间：7 天

是否康复：已康复

就诊医院： 未知

使用药品： 乙酰螺旋霉素片

维生素B2片

复方氨酚烷胺胶囊 （必利康，仁和可立克，泰克）

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 （新康泰克）

板蓝根颗粒

黄连上清片

藿香正气滴丸

复方感冒灵片

维C银翘片

医疗支出： 10.00 元

其他说明： 出差到北京，没想到变天了，加上晚上喝酒，着凉了，来了一场重感冒。朋友那边的康泰克和板蓝根都吃了点，自己买了盒仁和可立克，花了10块，维生素B2和乙酰螺旋霉素是我的常备药。折腾到出差回来才好转。

又到先声药店采购了点药品补充一下家里的存货，清单如下：

蛇胆川贝液：4.80

复方氨酚烷胺胶囊（仁和可立克）：7.00

藿香正气滴丸：6.50

黄连上清片：4.80

维C银翘片：2.60

乙酰螺旋霉素：3.80

复方感冒灵片：2.60

建议大家到药店买药，不要完全选择营业员推荐的药品，其实有很多药品很便宜，只是药店推荐那些利润高的，不要惯着他们，白花自己的银子。

3.健康档案管理服务接诊记录如何填写

我给一个参考的吧接诊记录表姓名： 编号□□-□□□□□就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料：评估： 处置计划：医生签字： 接诊日期： 年 月 日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

流感的接诊记录表怎么写

1.健康档案的接诊记录表怎么写（正常人群）

我给一个参考的吧 接诊记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明 1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

2.健康档案管理服务接诊记录如何填写

我给一个参考的吧接诊记录表姓名： 编号□□-□□□□□就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料：评估： 处置计划：医生签字： 接诊日期： 年 月 日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

3.关于流感的话题作文

1.神秘的大自然中，隐藏着危机。

但是大自然中并不是只有危机，感动与危险共存。这是一个真实的故事，是我的事业中尤其感动的一幕…… 一天，我们的车在热带雨林中疾驶，观察一只南美的树袋熊的习性，它相当强壮。

正在这时，我们发现一只母豹在追赶它，我们没带枪，不能与它搏斗，只能望洋心叹了。可能是树袋熊发现了母豹在跟踪它，便一溜烟的爬上一棵树。

母豹可是爬树高手，可是这棵树，高耸入云 ，枝干却不粗。我看母豹是准备拼死一搏！树袋熊在树枝上用嘲弄的眼神看着母豹，似乎在说：“可怜虫，你会吃到我吗？你只是一个无知的笨蛋！哈哈……”母豹被激怒了，怒火在它的眼睛里燃烧。

发疯了似的爬上树，快如闪电。在树袋熊的一声哀嚎中结束了生命。

母豹像打了胜仗的将军似的，抬起高傲的头， “敖……”的叫了一声。可是在树枝的断裂声中，母豹从树上摔了下来。

它努力的控制身体，但它失败了，它重重地摔在地上，血从头部流了下来 ！可是似乎有什么力量在支撑着它，它从地上爬起来，踉踉跄跄的拖着受伤的身体，步步艰难地走了。我们见它无法反击，便跟上前去。

母豹来到一个狭小的洞口，低吟了几声，两只骨瘦如柴，脸色苍白的小猎豹爬了出来，可见它们已经很长时间没吃东西了！母豹的眼睛里含着泪水似乎是责备，似乎是怜爱。小豹子蜂拥而上，撕开树袋熊的皮，血淋淋的鲜肉露了出来，小豹子疯狂的品尝着这美味佳肴……突然，母豹眼睛里的光没了，它神色暗淡；它死了！不知什么时候，小豹子明白了什么，趴在母亲的身上，眼里的泪花像断了线得珠子一样，不住地往下流，我们脱下帽子，鞠了个躬，埋葬了母豹，我告诉它：“我会照顾好你的孩子的，相信我！ 我走在回营地的路上，助手们和我一言不发。

实习的克雷姆先生选择了离开，他不想在这危险的环境中呆下去了。我们没有离开，我们选择继续留在这里，继续研究动物，继续感受来自大自然的感动。

2感动 心中有个玻璃杯，里面存放着大的、小的；红的、绿的东西。那便是我酸甜苦辣的记录芯片，从中随意取出一小片，插入我记忆的波流中------ 幼儿时的我，十分贪玩。

学校附近有一条小河，那水特别得清，特别得绿。一到了夏天，河里的鱼啊，虾啊就特别多。

尤其是那大龙虾，或微微地浮在水面上，或隐隐地藏在水草中。那大龙虾还非常容易上钩，一上就是两只，三只。

看着小伙伴们一脸的神气和喜悦，我也心痒痒了，加入到了这钓虾的队伍。由于我太小，一不小心踩了一个空，掉在了河里。

我在水里扑腾着，叫喊着------正巧一位老师路过，他连忙跑下河滩，顾不得脱衣，就冲进了水中，把我拖上了岸。不知是由于落水受了惊，还是年幼无知，我望着浑身湿透的老师，我竟然没有感动------ 小学时的我，还是那么地贪玩。

白天的不知疲倦，晚上就睡得很沉很沉，早上常常起不来。为了不迟到，我也因此常常在匆忙中忘了带饭盒。

一到中午，我的肚子自然就唱起了令人难受的“空城计”，而同学们那津津有味的模样更使我几乎馋涎欲滴。每到此时，班主任老师总会拿出她盒中的一半饭，让我共同分享。

奇怪的是，老师总是吃得很少很少，但她总是说自己吃饱了。我也不知道这是为什么。

望着老师那母亲般的微笑，我仍然没有感动------ 中学时的我，面临着课程的增加，学习负担的加重，没办法只好跟贪玩“拜拜”了。我每天都埋头于书海之中，沉浸于题海之内。

老师们也抓的很紧，往往一个前腿进，一个后腿出。我生性好强，为了使自己的成绩不过于十分难堪，我可真算是学而不厌了，问而不倦了。

一有空，我就请教老师。有时甚至连老师吃饭时也要逮。

老师往往马上放下饭碗，一边檫着额头的汗水，一边耐心地给我解答。或许是学习压力过大，或许是忙于挤时间，面对老师略带倦色的脸，我依然没有感动------ 即将参加中考的我，为了挤上重高那座独木桥，学习是更加努力了，简直是废寝忘食。

有一次，我竟在英语课上睡着了。令人意外的是老师居然正在我身边，更令人惊奇的是她没有叫醒我。

下课后，她只是轻轻地说了一声：“上课睡觉会着凉的，知道吗？”望着微风中拂起的那几缕刘海，我的眼中------ 记忆转轮停止转动，我的思绪被拉回现实，脸上有一丝凉凉的咸咸的涩涩的感觉，这是感动？！这就是感动。 3.感动无处不在当你看到一只美丽的鸟儿停留在窗台上，叫上那么一声，甚至只有半声动听的鸣叫时；当你看到苹果从树上缓缓地落下，在尘土上划上一道轻痕时；当你看到一个朋友那久违的眼神或手势时；当你……就在这短短的一瞬间，你也会和我一样而被深深地感动吧！于是，我发现——感动无处不在。

你也许会说：“我怎么就没有感觉到呢？”这只能说明，在生活中，你没有去留意，没有去观察，没有去发现罢了！不知你有没有遇到过这种情况，而我却有过这么一个亲身的经历：夜幕渐渐地降临，静静的星夜中，我挑灯夜读。突然，一只飞蛾闯进了我的房间，进入了我的视野。

只见它扇动着灰白色的翅膀，在台灯上转了又转，猛地一下扑向那最耀眼的光亮……它一下子被滚烫的灯泡烫落下来，而且翅膀也被烫掉了一半。看到飞蛾的悲剧，我心。

4.关于预防流感通知后的感受怎么写

在秋冬季节，人们特别容易感冒，总是想尽办法去治疗，因为，感冒引起的鼻炎会让鼻子不通，晚上都睡不着觉，这，我可是亲身体验过的呀！虽然人们想尽办法的治疗，却都会一次次的复发，那么，怎样预防感冒呢？今天，我就教大家一些预防与治疗感冒的方法。

1.自我防护：一般病多从口入，而感冒多是病从鼻入。因此，要坚持用冷水洗脸，增强鼻粘膜对空气的适应能力。及时掌握天气变化，根据天气添衣御寒。同时，加强体育锻炼，增强适应环境的能力和身体的免疫力。另外，在感冒流行期间，尽量少去人口稠密的地方，经常洗手。当身体稍感不适，轻度口干，鼻塞时就立即吃药，多喝水，注意保暖和休息，使病情及时好转。

2.家庭预防：要注意室内空气新鲜，早晨开窗换气不少于十五分钟。

另外，流感季节室内可用食醋熏蒸法，每立方米空间用食醋5—10毫升，加水1—2倍，稀释后加热熏蒸2小时，每天或隔天一次，作空气消毒以预防传染。

3。热水泡脚：每晚用较热的水（温度以热到几乎不能忍受为止）泡脚15分钟，要注意泡脚时水量要没过脚面，泡后双脚要发红，可预防感冒。

4。盐水漱口：每日早晚、餐后用淡盐水漱口，以清除口腔病菌。在流感流行的时候更应注意盐水漱口，此时，仰头含漱使盐水充分冲洗咽部效果更佳。

5。按摩鼻沟：两手对搓，掌心热后按摩迎香穴（位于鼻沟内、横平鼻外缘中点）十余次，可以预防感冒及在感冒后减轻鼻塞症状。

6。搓手：搓手对降低感冒的发病率大有功效。因为搓手可促进血液循环、疏通经脉、增强上呼吸道抵御感冒的免疫功能。

7。喝白开水：秋冬气候干燥，人体极易缺水，常喝白开水，不但能保证人体的需要，还可起到利尿排毒、消除体内废物的功效。

8。葱头饮料：葱头水不太好喝，但对治疗顽固性感冒却有特殊效果。大家应该知道，葱头有杀菌、消炎作用。葱头的饮料制法：把半个葱头切成小块，加250毫升牛奶，略煮片刻，加适量蜂蜜。最好在睡前饮。

9。体育锻炼：坚持进行体育锻炼，如散步、跑步、爬山、打球、练拳等，可提高机体的御寒能力，防止感冒的发生。总之，锻炼身体和科学的营养是预防感冒的法宝。

以前，一到了冬天，我就要感冒，鼻涕那个流呀。可是，自从我用这些方法治疗和预防之后，去年冬天，我就一个冬天鼻涕都没留一下，连零下几度的时候，都敢出去。还在为感冒而烦恼的人们，快使用我的方法吧！

5.健康教育活动记录表如何填写

可以根据健康教育活动记录表里对应的内容一 一对应填写。

如：1。健康教育活动时间，地点，主要主题。

2。健康教育活动的组织人员或单位。

3。接受健康教育人员类别，接受健康教育人数.

4.健康教育资料发放种类及数量.

5。活动内容及评价。

6。存档材料：书面材料， 图片材料，印刷材料，影音材料，签到表，其他材料。

填表人（签字）

:

负责人（签字）

:

8。填 表日期。

接诊记录表怎么写

1. 健康档案的接诊记录表怎么写（正常人群）

我给一个参考的吧 接诊记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明 1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

2. 健康档案管理服务接诊记录如何填写

我给一个参考的吧接诊记录表姓名： 编号□□-□□□□□就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料：评估： 处置计划：医生签字： 接诊日期： 年 月 日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

3. 门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

*科、*年*月*日

主诉：

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

(2)

医师签名：***

2.复诊格式：

*科、*年*月*日

病史：（1）上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1）

(2)

医师签名：***

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：（1）胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3

医师签名：***

复诊示例

内科：1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

医师签名：***

4. 门诊病历怎么写

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

怎么写接诊

1. 如何做好首次接诊

这样的孩子，问诊一般如下：什么时候开始发热？ 最高温度是多少？是否伴有咳嗽、流涕。

呕吐物是什么样性状的，呕吐几次，是否跟进食有关系。有无黄疸、身上有无皮疹。

是否有去外院看过，有无做任何检查，结果如何？有无用药，如有，效果如何？ 发病以来二便情况如何？然后就是问小孩子一般的出生史、喂养史、发育史和家族史。然后就是查体，重点在肺部、腹部。

考虑的诊断：上感可能性大，呕吐可能只是伴随症状长瞩：儿科常规护理二级护理混合喂养陪伴两人小儿静滴 qd培菲康 210mg tid短瞩：血常规尿常规粪常规CPR**正位片然后上：克林霉素病毒唑再补点液体美林一盒交家属孩子多重呀。

2. 健康档案的接诊记录表怎么写（正常人群）

我给一个参考的吧 接诊记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明 1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

3. 健康档案管理服务接诊记录如何填写

我给一个参考的吧接诊记录表姓名： 编号□□-□□□□□就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料：评估： 处置计划：医生签字： 接诊日期： 年 月 日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

4. 门诊病历怎么写

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

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5. 门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

*科、*年*月*日

主诉：

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

(2)

医师签名：***

2.复诊格式：

*科、*年*月*日

病史：（1）上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1）

(2)

医师签名：***

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：（1）胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3

医师签名：***

复诊示例

内科：1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

医师签名：***

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