育才学习网血氧饱和度病例记录怎么写
1.P、R为0,血氧饱和度怎么记录
吸痰对足月新生儿血氧饱和度的影响 2003年02期 中文版 赵小苏（江苏大学附属医院产科，江苏镇江212001） 〔摘 要〕 目的：研究吸痰对新生儿血氧饱和度的影响。
方法：采用监护仪经皮测定吸痰组和对照组产后20min内的血氧饱和度（SaO 2 ），并比较生后1min,5min,10min,15min,20min的SaO 2 和SaO 2 达到86%所需的时间。结果：吸痰组有更加低的SaO 2 ，需要更长的时间达到86%。
结论：对一个足月的、正常的新生儿是否给予常规吸痰值得进一步探讨。〔关键词〕 吸痰；新生儿；血氧饱和度〔中图分类号〕 R722 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1671-7783(2003)02-0142-02当前，在各级医院，对新娩出的新生儿均给予常规吸痰，这在新生儿复苏中是一有效的措施，但吸痰对一个足月的、正常的新生儿是否有影响国内未见报道。
本文的目的是通过测量新生儿娩出后20min内的SaO 2 来评价常规吸痰对新生儿的影响。1 对象和方法1.1 对象吸痰组60人，对照组50人，均为2000年1~9月在我院产科出生的新生儿，并符合下列条件：①**分娩；②单胎足月儿；③无胎儿窘迫史，羊水清；④孕母健康，无产科病史，妊娠中和生产中无用药史。
1.2 方法娩出新生儿立即用手挤压清除鼻道和口腔内羊水，同时结扎脐带，放于产妇旁的远红外抢救台上。吸痰组使用1.8mm内径的吸痰管，通过鼻咽和口腔，立即给予吸痰（吸痰管进入深度<6cm），并尽可能在第1次呼吸出现前。
吸痰压力<30cmH 2 O，整个过程持续8~10s，吸痰后和对照组一样轻轻擦干 皮肤，开始监测SaO 2 和脉搏，并进行Apgar评分，从出生即刻，在每一分钟的第20~30s记录1次SaO 2 读数，连续测定20min。所选新生儿Apgar1min和5min评分均在8分以上，体重在2.5~3.9kg之间，脉搏记录数值稳定，否则随时从本组中去除，所有对象均密切观察直至出院，出院前身体检查均正常。
所用仪器为美国科洛120系列ˉ129型胎儿监护仪，用一测探头缚于新生儿右脚大拇趾头，连续测定SaO 2 和脉搏。1.3 统计分析比较两组间同一时间（1min,5min,10min,15min,20min）的SaO 2 以及比较SaO 2 达到86%的时间。
组间比较采用u检验。2 结果吸痰组出生后10min内，平均SaO 2 明显低于对照组（P<0.05），见表1；而SaO 2 达到86%时间明显长于对照组（P<0.05），见表2。
表1 对照组和吸痰组同一时间的SaO 2 例数 脐血 1min 5min 10min 15min 20min 对照组 50 0.538±0.015 0.712±0.176 0.804±0.184 0.912±0.159 0.957±0.116 0.988±0.023 吸痰组 60 0.536±0.0190.623±0.1560.724±0.2310.863±0.0780.933±0.1320.985±0.012u 0.617 2.773 2.020 1.989 1.015 0.833表2 对照组和吸痰组SaO 2 达到86%的时间及出生体重和孕周对照组 吸痰组 u出生体重（g） 3125±162 3095±256 0.746 孕周（周） 38±4 39±1 1.72 达到86%时间（min） 7.0±1.2 10.0±2.3 8.773 讨论胎儿出生前在肺内潜在的空气空间内充满了胎 儿肺液，可防止出生前肺泡的粘着，对肺的生长和发育有重要影响。长期以来，一直认为，胎儿通过产道时，**受到一定机械压力的挤压，可使大部分的肺液经气管和口咽排出，因此，吸痰将有助于液体的排出和气体的进入。
然而肺液的排出和肺泡的换气过程是一个更加复杂的过程。肺内液体的产生系发生于有高度代谢活性的上皮细胞内，肺上皮细胞分泌氯离子，由此产生的渗透压使液体经过上皮细胞进入肺内空隙。
随着分娩的临近，氯离子的净分泌量减少，至出生时，肺上皮细胞由分泌氯离子迅速转变为吸收钠离子，其结果导致肺内液体的流向逆转，因而认为大部分肺液由肺内淋巴管和静脉转运，仅少量肺液由气管和口咽排出。
2.P、R为0,血氧饱和度怎么记录
吸痰对足月新生儿血氧饱和度的影响 2003年02期 中文版 赵小苏（江苏大学附属医院产科，江苏镇江212001） 〔摘 要〕 目的：研究吸痰对新生儿血氧饱和度的影响。
方法：采用监护仪经皮测定吸痰组和对照组产后20min内的血氧饱和度（SaO 2 ），并比较生后1min,5min,10min,15min,20min的SaO 2 和SaO 2 达到86%所需的时间。结果：吸痰组有更加低的SaO 2 ，需要更长的时间达到86%。
结论：对一个足月的、正常的新生儿是否给予常规吸痰值得进一步探讨。〔关键词〕 吸痰；新生儿；血氧饱和度〔中图分类号〕 R722 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1671-7783(2003)02-0142-02当前，在各级医院，对新娩出的新生儿均给予常规吸痰，这在新生儿复苏中是一有效的措施，但吸痰对一个足月的、正常的新生儿是否有影响国内未见报道。
本文的目的是通过测量新生儿娩出后20min内的SaO 2 来评价常规吸痰对新生儿的影响。1 对象和方法1.1 对象吸痰组60人，对照组50人，均为2000年1~9月在我院产科出生的新生儿，并符合下列条件：①**分娩；②单胎足月儿；③无胎儿窘迫史，羊水清；④孕母健康，无产科病史，妊娠中和生产中无用药史。
1.2 方法娩出新生儿立即用手挤压清除鼻道和口腔内羊水，同时结扎脐带，放于产妇旁的远红外抢救台上。吸痰组使用1.8mm内径的吸痰管，通过鼻咽和口腔，立即给予吸痰（吸痰管进入深度<6cm），并尽可能在第1次呼吸出现前。
吸痰压力<30cmH 2 O，整个过程持续8~10s，吸痰后和对照组一样轻轻擦干 皮肤，开始监测SaO 2 和脉搏，并进行Apgar评分，从出生即刻，在每一分钟的第20~30s记录1次SaO 2 读数，连续测定20min。所选新生儿Apgar1min和5min评分均在8分以上，体重在2.5~3.9kg之间，脉搏记录数值稳定，否则随时从本组中去除，所有对象均密切观察直至出院，出院前身体检查均正常。
所用仪器为美国科洛120系列ˉ129型胎儿监护仪，用一测探头缚于新生儿右脚大拇趾头，连续测定SaO 2 和脉搏。1.3 统计分析比较两组间同一时间（1min,5min,10min,15min,20min）的SaO 2 以及比较SaO 2 达到86%的时间。
组间比较采用u检验。2 结果吸痰组出生后10min内，平均SaO 2 明显低于对照组（P<0.05），见表1；而SaO 2 达到86%时间明显长于对照组（P<0.05），见表2。
表1 对照组和吸痰组同一时间的SaO 2 例数 脐血 1min 5min 10min 15min 20min 对照组 50 0.538±0.015 0.712±0.176 0.804±0.184 0.912±0.159 0.957±0.116 0.988±0.023 吸痰组 60 0.536±0.0190.623±0.1560.724±0.2310.863±0.0780.933±0.1320.985±0.012u 0.617 2.773 2.020 1.989 1.015 0.833表2 对照组和吸痰组SaO 2 达到86%的时间及出生体重和孕周对照组 吸痰组 u出生体重（g） 3125±162 3095±256 0.746 孕周（周） 38±4 39±1 1.72 达到86%时间（min） 7.0±1.2 10.0±2.3 8.773 讨论胎儿出生前在肺内潜在的空气空间内充满了胎 儿肺液，可防止出生前肺泡的粘着，对肺的生长和发育有重要影响。长期以来，一直认为，胎儿通过产道时，**受到一定机械压力的挤压，可使大部分的肺液经气管和口咽排出，因此，吸痰将有助于液体的排出和气体的进入。
然而肺液的排出和肺泡的换气过程是一个更加复杂的过程。肺内液体的产生系发生于有高度代谢活性的上皮细胞内，肺上皮细胞分泌氯离子，由此产生的渗透压使液体经过上皮细胞进入肺内空隙。
随着分娩的临近，氯离子的净分泌量减少，至出生时，肺上皮细胞由分泌氯离子迅速转变为吸收钠离子，其结果导致肺内液体的流向逆转，因而认为大部分肺液由肺内淋巴管和静脉转运，仅少量肺液由气管和口咽排出。
3.慢性心力衰竭的病例分析怎么写
慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。
其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。
左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。
全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。
常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血。
肺部感染。 不能有效排痰与咳嗽。
[主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 咳嗽、咯痰、咯血。
呼吸频率、深度异常。 [护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
能做有效咳嗽与咳痰。 [护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。
肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。 心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。 原发性心肌损害。
[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 呼吸困难。
[护理目标] 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 [护理措施] 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。
[重点评价] 心率、血压、脉搏。 皮肤的温度、颜色。
出入水量、尿量改变。 体液过多 [相关因素] 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 [主要表现] 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。
尿量减少，体重增加。 精神差，乏力，焦虑不安。
[护理目标] 水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。
[护理措施] 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 每周称体重2次。
保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。
[重点评价] 病人水、电解质平衡状况。 水肿是否减退。
体重、尿量改变。 活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。
病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。
[主要表现] 生活不能自理。 活动持续时间短。
主诉疲乏、无力。 [护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。
掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 [护理措施] 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。
根据心功能决定活动量： 心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。
心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。 心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。
指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 [重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。
自理能力是否恢复或增强。 五、预感悲哀 [相关因素] 疾病的影响。
对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。
[主要表现] 精神委糜、消沉、失望。 容易激动。
治疗护理欠合作。 [护理目标] 病人对治疗有信心，情绪稳定。
具有良好心态，主动配合治疗。 [护理措施] 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。
耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。
尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息。
4.怎样写好病程记录
怎样写好病程记录 病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书” 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人 员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。
什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 病程记录的记录内容 ：患者病情演变情况分析其原因，患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状 的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/ 三联抗菌药品的指征/ 理由/ 依 据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师 意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） ；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录 应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等） ，应包 括：（1） 患者病情演变情况；（2） 分析其原因；（3） 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；（4） 对重要医嘱更改及理由。
抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳 性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点） ，重要的辅助检查结果等。
（2 ）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3 ）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体 征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。（4 ）诊疗计划 ：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID 号：17345678 姓名：尤礼貌 性别：女 年龄：45 岁 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“间歇性右上腹胀痛3 年，发热、黄染伴上腹痛加重3 天”急诊入院。
患者于2005 年2 月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2 小时，无明显发热 及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2 个月发作1 次，能自行缓解。
当时外院 腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发” ，服用消炎利胆药物有效。2007 年12 月28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C °，伴恶心及呕吐，呕 吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。
外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆 囊结石多发，胆总管扩张” ，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。
血常规检查提示 WBC 计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石” 收住。
入院查体：体温38C °，脉搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血压120/76mmHg 。急性病面 容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或 湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy 征阳性。无移动性 浊音。
肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。
病例特点： 1 、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3 年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻 食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7 小时后能自行缓解。
腹部超声检查曾发现" 慢性胆囊炎，胆囊结石多发" 。2 、近3 天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大 便。
外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张” 。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。
3 、查体发现：体温38C °，脉搏90 次/ 分。全身皮肤中度 黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。
肝区轻 叩痛，胆囊区明显叩击痛。4 、我院 MRCP 。
5.完整病例怎么写
病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.血氧饱和度的相关知识
血氧饱和度（SpO2）是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白（Hb,hemoglobin）容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。而功能性氧饱和度为HbO2浓度与HbO2+Hb浓度之比，有别于氧合血红蛋白所占百分数。因此，监测动脉血氧饱和度（SaO2）可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。正常人体动脉血的血氧饱和度为98% ，静脉血为75%。
人体的新陈代谢过程是生物氧化过程，而新陈代谢过程中所需要的氧，是通过呼吸系统进入人体血液，与血液红细胞中的血红蛋白（Hb），结合成氧合血红蛋白（HbO2），再输送到人体各部分组织细胞中去。血液携带输送氧气的能力即用血氧饱和度来衡量。
一般认SpO2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。有学者将SpO2<90%定为低氧血症的标准，并认为当SpO2高于70%时准确性可达±2%,SpO2低于70%时则可有误差。临床 上我们曾对数例病人的SpO2数值，与动脉血氧饱和度数值进行对照，认为SpO2读数可反 映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化。胸外科术后病人除个别病例临床 症状与数值不符需作血气分析外，常规应用脉搏血氧饱和度监测，可为临床观察病情变化提 供有意义的指标，避免了病人反复采血，也减少护士的工作量，值得推广。 临床一般大于90%就可以了，当然要对不同的科室。
多临床疾病会造成氧供给的缺乏，这将直接影响细胞的正常新陈代谢，严重的还会威胁人的生命，所以动脉血氧浓度的实时监测在临床救护中非常重要。
传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压PO2计算出血氧饱和度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。
目前的测量方法是采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。
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