育才学习网病例查房怎么写
1.现病史主要书写什么
住院病历：
一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。
二、主诉
三、现病史：
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
2.业务查房怎么书写
床边护理小查房 每天10:00或16:00之后，由组长带领本组在班的护师、护士、护理员、护生对本组病人进行护理查房。
查房前组长复习本组病历，了解病人病情和检查、治疗情况，查阅护理病历，掌握护理情况；对特殊病例、疑难病例与主管医师交换意见，了解病因、病理及处置措施，以利把好护理质量关，起学科带头人的作用。查房内容包括：①新病人的入院介绍落实情况，入院评估的符合率；②手术前病人的不良心理反应及存在的护理问题是否解决；③术后病人存在的护理问题是否及时给予解决；④对危重病人进行仔细全面的护理体检，评价护理效果，提出新的护理诊断；⑤检查出院病人指导内容是否全面，病人或家属是否掌握。
在查房过程中，注重病人的需要，及时给予健康指导。如发现护理程序中未完成的步骤及健康指导内容病人未接受，应定人限期完成。
在整个查房过程中，注意对护理效果进行评价，收集新的护理资料，提出新的护理诊断，制定相应的护理措施，督促护理措施的落实。 1.2.2 护理大查房 针对护理程序中护理诊断难以达到全面、准确的问题，每周五下午进行护理大查房，讨论并完善我科病人的护理诊断。
大查房由护士长主持，组长和高护实习生参加，其他护理人员照常工作。大查房的内容由组长在小查房时反馈给组员。
查房前1d，护士长根据各组组长小查房汇报的情况确定1~4例护理诊断难度较大的病例，并仔细查阅其护理病历，确认护理诊断中的问题，查阅参考资料与相关书籍，拟定出准确的护理诊断。查房时由组长汇报本组病人情况及护理诊断、护理措施、护理效果等情况，大家通过讨论确认护理诊断是否正确，如何修改，最后由护士长确认护理诊断。
3.护理查房记录范文
您好！我来说上几句.
一、护理业务查房：
1、临床临床护理查房：
是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。
2、个案护理查房：
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：
根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：
1、院级护理行政查房：
院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；
科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：
护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：
护理查房记录
时间：2008.3.27
参加人员：10人
主查人：王**
病人床号：15床
病人姓名：孙**
诊断：高血压脑出血
主要内容：
1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了 希望能够帮助到你！
4.份泌尿外科典型病例的护理查房怎么写好
1.不符合手术进行中无菌原则（C取出的无菌物品为用2。
急性腹膜炎最重要的体征（E压缩，反跳痛。肌紧张3。
诊断白血病最重要的依据（B骨髓象4.股疝疝块的形状 （半球形） 5。预防小儿结核病最有效的措施是（B普种卡介菌6。
下列关于妊娠期指导正确（ D妊娠期避免精神过度紧张 7。对进行静脉补钾的患者（D尿量8。
导致心跳，呼吸骤停（B创伤9。门静脉高压疾病人易引起（E。
胃底食管静脉出血10，关于脑疝的处理错误的是（D，受冻时注射哌替啶11。不属于甲状腺危象诱因的是（D，严重突破12。
有关病毒性心肌炎患者（E，急性期应行心电监护。注意心律失常13，患儿，7岁，发热（E超声雾化吸入，保持呼吸道通畅）14，全身麻醉患者意识（E能准确回答问题）15.持续低浓度吸氧一般为：3 25-3016，女，30岁，因停经55天早孕（术前测量生命体征并记录）17，病毒性心肌炎18，某胃溃疡病人，近一个月（溃疡癌变D）19，胎儿娩出后首先处理（B清理呼吸道） 20，小儿肺炎肺部罗音特征错误（B中、粗混罗音）21脉搏短绌常见于：3心房颤动 22.患者男.35岁 A 青霉素23.确诊菌血症 D 出现休克24.潍坊宫颈癌 A 1--2次年25.急性肾孟肾炎 B催进排尿，冲洗细菌26.胰头癌最主要 B 进行性黄疸27.诊断腹腔内脏 B 腹腔穿刺或腹腔灌洗术28恶性肿瘤的TNM分期 B淋巴结转移29.会阴侧切伤口 B 4天30.患者女，52岁 A促进身心休息为主31，牵引术的作用不包括（C防止骨质脱钙）32.胆总管结石合并 （A 黄疸，腹痛33.左心衰最典型 （C 端坐呼吸34.患儿，4岁 。
（D 肾炎性肾病35.类风湿关节炎 （C 类风湿结节36.四只石膏固定 （ D 观察肢体远端血循环37.患者女，46岁 （A 穿孔38.患者女，15岁，月经 （E 禁食 禁水39.男，39岁 （D引流在饭后进行40.患者女，69岁 （D术后平卧位1天，次日起半卧41。患者女28岁孕1产0(A膝反射是否减弱或消失42。
关于肝性病病人的护理（C大量放腹水43。风湿性心脏瓣膜病人（E防止下肢静脉血栓形成44。
干叶切除术后避免过早活动（E避免肝断面出血45。某尿毒症患者，皮肤粘膜（E红细胞生成素减少46。
与预防急性乳膜炎无关（E鼓励大量饮水47。手术胃肠减压管拔管（C肛门排气48。
应尽早手术治疗的肠（D肠扭转49。某产妇在家中自然分娩（A迅速按摩子宫50。
肝病综合症常见的症状（B水肿51，外科急腹症患者（D禁插胃管）52，女，26岁，孕1产0(B头低足高位)53，新生儿女，4天（E不需处理）54，急性肺水肿病人吸氧流量（D6-8L/MIN）55，患儿，5岁，以原发性肾病综合症（E有皮肤完整性受损的危险）56，常引起营养不良的外科疾病（B急性胆囊炎）57，对肺结核大咯血病人（D屏气以止血）58，患者女，32岁，护理措施不妥（D酒精湿化吸氧）59，再生障碍性贫血出血（D出血局部散热）60，判断开放性气胸的可靠性体征（D伤口有气体出入）61。符合脑血栓形成的特点（A.多在白天发病62。
新生儿出生后开始吸母亲**（A30分钟内63。某十二指肠病人（B连续胃肠减压64。
下肢静脉曲张的术后护理（E禁忌早起下床活动65。肠梗阻的主要四大病状（B腹胀，呕吐，腹痛，停止排气排便66。
心肌梗死病人最早最突出的表现（A疼痛67，急性肾衰少尿期护理（D及时补充氯化钾68。特发性血小板减少（B颅内出血69。
急性肾伤功能衰竭（C电解质紊乱70。新生儿寒冷损伤综合症（E小腿 71，颈、胸、腹手术后（B半卧位）72，关于慢性胃炎健康（A反酸口服吗丁啉）73，患者女，45岁，近两年（A甲亢）74，出现沉僵症状最典型（A类风湿关节炎）75，肝硬化腹水病人，进水量（D1000ML）76，医嘱10%氯化钾（C1000ML）77，用止血带连续阻断（A1小时）78，产后出现严重会阴水（A50%硫酸镁）79，经腹手术，（A1天，2天）80，患者术中留置腹腔引流管（C7-。
5.副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房
三级医师查房制度
1.主任或副主任医师查房（含科主任查房）：
(1)由科主任或副主任医师、主任医师主持，主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加，必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。
(2)对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次。
(3)对危重、疑难病倒，经主治医师请求，应临时查房。
(4)查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
2.主治医师查房：
(1)由主治医师主持，该组住院医师、进修、实习医师参加。
(2)对分管的病人分组进行系统查房，每日查房一次，一般在朝会后上午进行。
(3)对危重、疑难病例，经住院医师请求，就临时查房，并应按时参加上级医师查房。
(4)查房内容：重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题，进行必要的教学查房。
3.住院医师查房。
(1)带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。
(2)对危重、疑难病例应随时查房。
(3)对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。
(4)查房内容：重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员，同时巡视一般病员；对常见病、多发病应及时作出正确诊断；对疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：检查当日医嘱执行情况；按时开出必要的医嘱和各种检查申请单；对手术后及危重病员，必须随时观察病情变化，随时记录，积极治疗，及时报告上级医师；检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；进行必要的教学查房。
4.上级医师查房前，下级医师应做好必要的准备工作，如病史、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
5.上级医师查房，所有下级医师应准时参加，由经治医师报告简要病史及主要检查结果，当前情况及需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
6.上级医师查房的批示意见，下级医师应如实及时地记入病程记录中。
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一般来说，只写上级医师的查房记录。比如说副主任，只写主任的查房记录
血氧饱和度病例记录怎么写
1.P、R为0,血氧饱和度怎么记录
吸痰对足月新生儿血氧饱和度的影响 2003年02期 中文版 赵小苏（江苏大学附属医院产科，江苏镇江212001） 〔摘 要〕 目的：研究吸痰对新生儿血氧饱和度的影响。
方法：采用监护仪经皮测定吸痰组和对照组产后20min内的血氧饱和度（SaO 2 ），并比较生后1min,5min,10min,15min,20min的SaO 2 和SaO 2 达到86%所需的时间。结果：吸痰组有更加低的SaO 2 ，需要更长的时间达到86%。
结论：对一个足月的、正常的新生儿是否给予常规吸痰值得进一步探讨。〔关键词〕 吸痰；新生儿；血氧饱和度〔中图分类号〕 R722 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1671-7783(2003)02-0142-02当前，在各级医院，对新娩出的新生儿均给予常规吸痰，这在新生儿复苏中是一有效的措施，但吸痰对一个足月的、正常的新生儿是否有影响国内未见报道。
本文的目的是通过测量新生儿娩出后20min内的SaO 2 来评价常规吸痰对新生儿的影响。1 对象和方法1.1 对象吸痰组60人，对照组50人，均为2000年1~9月在我院产科出生的新生儿，并符合下列条件：①**分娩；②单胎足月儿；③无胎儿窘迫史，羊水清；④孕母健康，无产科病史，妊娠中和生产中无用药史。
1.2 方法娩出新生儿立即用手挤压清除鼻道和口腔内羊水，同时结扎脐带，放于产妇旁的远红外抢救台上。吸痰组使用1.8mm内径的吸痰管，通过鼻咽和口腔，立即给予吸痰（吸痰管进入深度<6cm），并尽可能在第1次呼吸出现前。
吸痰压力<30cmH 2 O，整个过程持续8~10s，吸痰后和对照组一样轻轻擦干 皮肤，开始监测SaO 2 和脉搏，并进行Apgar评分，从出生即刻，在每一分钟的第20~30s记录1次SaO 2 读数，连续测定20min。所选新生儿Apgar1min和5min评分均在8分以上，体重在2.5~3.9kg之间，脉搏记录数值稳定，否则随时从本组中去除，所有对象均密切观察直至出院，出院前身体检查均正常。
所用仪器为美国科洛120系列ˉ129型胎儿监护仪，用一测探头缚于新生儿右脚大拇趾头，连续测定SaO 2 和脉搏。1.3 统计分析比较两组间同一时间（1min,5min,10min,15min,20min）的SaO 2 以及比较SaO 2 达到86%的时间。
组间比较采用u检验。2 结果吸痰组出生后10min内，平均SaO 2 明显低于对照组（P<0.05），见表1；而SaO 2 达到86%时间明显长于对照组（P<0.05），见表2。
表1 对照组和吸痰组同一时间的SaO 2 例数 脐血 1min 5min 10min 15min 20min 对照组 50 0.538±0.015 0.712±0.176 0.804±0.184 0.912±0.159 0.957±0.116 0.988±0.023 吸痰组 60 0.536±0.0190.623±0.1560.724±0.2310.863±0.0780.933±0.1320.985±0.012u 0.617 2.773 2.020 1.989 1.015 0.833表2 对照组和吸痰组SaO 2 达到86%的时间及出生体重和孕周对照组 吸痰组 u出生体重（g） 3125±162 3095±256 0.746 孕周（周） 38±4 39±1 1.72 达到86%时间（min） 7.0±1.2 10.0±2.3 8.773 讨论胎儿出生前在肺内潜在的空气空间内充满了胎 儿肺液，可防止出生前肺泡的粘着，对肺的生长和发育有重要影响。长期以来，一直认为，胎儿通过产道时，**受到一定机械压力的挤压，可使大部分的肺液经气管和口咽排出，因此，吸痰将有助于液体的排出和气体的进入。
然而肺液的排出和肺泡的换气过程是一个更加复杂的过程。肺内液体的产生系发生于有高度代谢活性的上皮细胞内，肺上皮细胞分泌氯离子，由此产生的渗透压使液体经过上皮细胞进入肺内空隙。
随着分娩的临近，氯离子的净分泌量减少，至出生时，肺上皮细胞由分泌氯离子迅速转变为吸收钠离子，其结果导致肺内液体的流向逆转，因而认为大部分肺液由肺内淋巴管和静脉转运，仅少量肺液由气管和口咽排出。
2.P、R为0,血氧饱和度怎么记录
吸痰对足月新生儿血氧饱和度的影响 2003年02期 中文版 赵小苏（江苏大学附属医院产科，江苏镇江212001） 〔摘 要〕 目的：研究吸痰对新生儿血氧饱和度的影响。
方法：采用监护仪经皮测定吸痰组和对照组产后20min内的血氧饱和度（SaO 2 ），并比较生后1min,5min,10min,15min,20min的SaO 2 和SaO 2 达到86%所需的时间。结果：吸痰组有更加低的SaO 2 ，需要更长的时间达到86%。
结论：对一个足月的、正常的新生儿是否给予常规吸痰值得进一步探讨。〔关键词〕 吸痰；新生儿；血氧饱和度〔中图分类号〕 R722 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1671-7783(2003)02-0142-02当前，在各级医院，对新娩出的新生儿均给予常规吸痰，这在新生儿复苏中是一有效的措施，但吸痰对一个足月的、正常的新生儿是否有影响国内未见报道。
本文的目的是通过测量新生儿娩出后20min内的SaO 2 来评价常规吸痰对新生儿的影响。1 对象和方法1.1 对象吸痰组60人，对照组50人，均为2000年1~9月在我院产科出生的新生儿，并符合下列条件：①**分娩；②单胎足月儿；③无胎儿窘迫史，羊水清；④孕母健康，无产科病史，妊娠中和生产中无用药史。
1.2 方法娩出新生儿立即用手挤压清除鼻道和口腔内羊水，同时结扎脐带，放于产妇旁的远红外抢救台上。吸痰组使用1.8mm内径的吸痰管，通过鼻咽和口腔，立即给予吸痰（吸痰管进入深度<6cm），并尽可能在第1次呼吸出现前。
吸痰压力<30cmH 2 O，整个过程持续8~10s，吸痰后和对照组一样轻轻擦干 皮肤，开始监测SaO 2 和脉搏，并进行Apgar评分，从出生即刻，在每一分钟的第20~30s记录1次SaO 2 读数，连续测定20min。所选新生儿Apgar1min和5min评分均在8分以上，体重在2.5~3.9kg之间，脉搏记录数值稳定，否则随时从本组中去除，所有对象均密切观察直至出院，出院前身体检查均正常。
所用仪器为美国科洛120系列ˉ129型胎儿监护仪，用一测探头缚于新生儿右脚大拇趾头，连续测定SaO 2 和脉搏。1.3 统计分析比较两组间同一时间（1min,5min,10min,15min,20min）的SaO 2 以及比较SaO 2 达到86%的时间。
组间比较采用u检验。2 结果吸痰组出生后10min内，平均SaO 2 明显低于对照组（P<0.05），见表1；而SaO 2 达到86%时间明显长于对照组（P<0.05），见表2。
表1 对照组和吸痰组同一时间的SaO 2 例数 脐血 1min 5min 10min 15min 20min 对照组 50 0.538±0.015 0.712±0.176 0.804±0.184 0.912±0.159 0.957±0.116 0.988±0.023 吸痰组 60 0.536±0.0190.623±0.1560.724±0.2310.863±0.0780.933±0.1320.985±0.012u 0.617 2.773 2.020 1.989 1.015 0.833表2 对照组和吸痰组SaO 2 达到86%的时间及出生体重和孕周对照组 吸痰组 u出生体重（g） 3125±162 3095±256 0.746 孕周（周） 38±4 39±1 1.72 达到86%时间（min） 7.0±1.2 10.0±2.3 8.773 讨论胎儿出生前在肺内潜在的空气空间内充满了胎 儿肺液，可防止出生前肺泡的粘着，对肺的生长和发育有重要影响。长期以来，一直认为，胎儿通过产道时，**受到一定机械压力的挤压，可使大部分的肺液经气管和口咽排出，因此，吸痰将有助于液体的排出和气体的进入。
然而肺液的排出和肺泡的换气过程是一个更加复杂的过程。肺内液体的产生系发生于有高度代谢活性的上皮细胞内，肺上皮细胞分泌氯离子，由此产生的渗透压使液体经过上皮细胞进入肺内空隙。
随着分娩的临近，氯离子的净分泌量减少，至出生时，肺上皮细胞由分泌氯离子迅速转变为吸收钠离子，其结果导致肺内液体的流向逆转，因而认为大部分肺液由肺内淋巴管和静脉转运，仅少量肺液由气管和口咽排出。
3.慢性心力衰竭的病例分析怎么写
慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。
其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。
左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。
全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。
常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血。
肺部感染。 不能有效排痰与咳嗽。
[主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 咳嗽、咯痰、咯血。
呼吸频率、深度异常。 [护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
能做有效咳嗽与咳痰。 [护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。
肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。 心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。 原发性心肌损害。
[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 呼吸困难。
[护理目标] 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 [护理措施] 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。
[重点评价] 心率、血压、脉搏。 皮肤的温度、颜色。
出入水量、尿量改变。 体液过多 [相关因素] 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 [主要表现] 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。
尿量减少，体重增加。 精神差，乏力，焦虑不安。
[护理目标] 水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。
[护理措施] 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 每周称体重2次。
保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。
[重点评价] 病人水、电解质平衡状况。 水肿是否减退。
体重、尿量改变。 活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。
病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。
[主要表现] 生活不能自理。 活动持续时间短。
主诉疲乏、无力。 [护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。
掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 [护理措施] 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。
根据心功能决定活动量： 心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。
心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。 心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。
指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 [重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。
自理能力是否恢复或增强。 五、预感悲哀 [相关因素] 疾病的影响。
对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。
[主要表现] 精神委糜、消沉、失望。 容易激动。
治疗护理欠合作。 [护理目标] 病人对治疗有信心，情绪稳定。
具有良好心态，主动配合治疗。 [护理措施] 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。
耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。
尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息。
4.怎样写好病程记录
怎样写好病程记录 病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书” 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人 员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。
什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 病程记录的记录内容 ：患者病情演变情况分析其原因，患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状 的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/ 三联抗菌药品的指征/ 理由/ 依 据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师 意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） ；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录 应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等） ，应包 括：（1） 患者病情演变情况；（2） 分析其原因；（3） 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；（4） 对重要医嘱更改及理由。
抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳 性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点） ，重要的辅助检查结果等。
（2 ）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3 ）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体 征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。（4 ）诊疗计划 ：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID 号：17345678 姓名：尤礼貌 性别：女 年龄：45 岁 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“间歇性右上腹胀痛3 年，发热、黄染伴上腹痛加重3 天”急诊入院。
患者于2005 年2 月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2 小时，无明显发热 及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2 个月发作1 次，能自行缓解。
当时外院 腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发” ，服用消炎利胆药物有效。2007 年12 月28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C °，伴恶心及呕吐，呕 吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。
外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆 囊结石多发，胆总管扩张” ，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。
血常规检查提示 WBC 计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石” 收住。
入院查体：体温38C °，脉搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血压120/76mmHg 。急性病面 容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或 湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy 征阳性。无移动性 浊音。
肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。
病例特点： 1 、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3 年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻 食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7 小时后能自行缓解。
腹部超声检查曾发现" 慢性胆囊炎，胆囊结石多发" 。2 、近3 天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大 便。
外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张” 。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。
3 、查体发现：体温38C °，脉搏90 次/ 分。全身皮肤中度 黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。
肝区轻 叩痛，胆囊区明显叩击痛。4 、我院 MRCP 。
5.完整病例怎么写
病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.血氧饱和度的相关知识
血氧饱和度（SpO2）是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白（Hb,hemoglobin）容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。而功能性氧饱和度为HbO2浓度与HbO2+Hb浓度之比，有别于氧合血红蛋白所占百分数。因此，监测动脉血氧饱和度（SaO2）可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。正常人体动脉血的血氧饱和度为98% ，静脉血为75%。
人体的新陈代谢过程是生物氧化过程，而新陈代谢过程中所需要的氧，是通过呼吸系统进入人体血液，与血液红细胞中的血红蛋白（Hb），结合成氧合血红蛋白（HbO2），再输送到人体各部分组织细胞中去。血液携带输送氧气的能力即用血氧饱和度来衡量。
一般认SpO2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。有学者将SpO2<90%定为低氧血症的标准，并认为当SpO2高于70%时准确性可达±2%,SpO2低于70%时则可有误差。临床 上我们曾对数例病人的SpO2数值，与动脉血氧饱和度数值进行对照，认为SpO2读数可反 映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化。胸外科术后病人除个别病例临床 症状与数值不符需作血气分析外，常规应用脉搏血氧饱和度监测，可为临床观察病情变化提 供有意义的指标，避免了病人反复采血，也减少护士的工作量，值得推广。 临床一般大于90%就可以了，当然要对不同的科室。
多临床疾病会造成氧供给的缺乏，这将直接影响细胞的正常新陈代谢，严重的还会威胁人的生命，所以动脉血氧浓度的实时监测在临床救护中非常重要。
传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压PO2计算出血氧饱和度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。
目前的测量方法是采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。
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