出院记录怎么写

1. 出院记录包括哪些

首先是医院名称、患者姓名、科别、床号、住院号,再是如下:

1.入院、出院日期,住院天数。

2.入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3.出院时情况,包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4.出院诊断。

5.出院医嘱:包括注意事项和建议,带回药物名称、数量、剂量、用法。

6.出院记录在出院后24小时内完成;写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求,但需更加简明扼要,并记录各种主要号码,如住院号、CT、MRI、X线号等。

2. 出院记录的示例

入院日期:2011.02.22

出院日期:2011.03.04

住院天数:10天

入院诊断:

先天性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能IV级

2.风湿活跃

患者林祥,男,17岁。因关节疼痛5年,劳累后心悸、气促2年,加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查:二尖瓣面容,皮肤、巩膜无黄染,咽红,双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张,双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处,可触及舒张期震颤。心率120次/min,律齐,P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,P2>A2。腹平软,肝于右锁骨中线肋缘下3cm,剑突下5cm处可扪及,质中等,触痛;脾未扪及;腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。

住院经过:住院后**X线摄片(X线号1234)示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗,病情明显好转,心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况:自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈,双肺呼吸音清晰,心率76次/min,律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及,双下肢无水肿。血沉10mm/h。

出院诊断:1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能Ⅲ级

2.风湿活跃

出院医嘱:1.全体1个月。

2.避免体力劳动。

3.避免感冒,限制钠盐摄入。

4.出院带药:地高辛0.25mg p.d*7;

维生素B1 10mg t.i.d*30;硝酸异山梨醇酯(消心痛) 10mg t.i.d*30

肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;

5.定期复查。(一个月后或病情变化)

医师签名:***

3. 出院情况怎么写

出院记录

姓名:

性别:男

年龄:78岁

入院时间:2011-1-14

出院时间:2011-1-24

共住院:10天

入院情况:以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。

入院查体:浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸

膜摩擦音,两肺叩诊音清;心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大,腹水征阴性,双

下肢不肿。

入院诊断:

1.血尿待查,a

膀胱肿瘤? b

膀胱结石?

2.前列腺增生

3.膀胱结石

4.原发性高血压,1级,低危

治疗经过:入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切,膀胱结石碎

石取石术,术程顺利,术毕恢复良好,今痊愈出院。

出院诊断:

1.血尿待查,a

膀胱肿瘤? b

膀胱结石?

2.前列腺增生

3.膀胱结石

4.原发性高血压,1级,低危

出院情况:神智清,精神可,饮食睡眠良好,无呕吐,无发热,心肺听诊

未见异常,肝脾未及肿大,腹水征阴性,双下肢不肿,排尿通畅,尿色淡黄,控

制良好。

出院医嘱:

1、多饮水,勤排尿。

2、避免负重,保持大便通畅,避免再出血。

3、加强营养,对症支持治疗,不适随诊。

院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明,详见

医患沟通记录。

主治医师:

科主任:

4. 出院记录的具体内容与要求

首先是医2113院名称。、患者姓名、科别、床号、住院号,再是如下:

1.入院、出院日期,住院天数。

2.入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病5261情变化及诊疗经过。

3.出院时情况,包括出院4102时存在的症状、体征、疾病1653的恢复程度、后遗症等。

4.出院诊断。

5.出院医嘱:包括注意事项和建议,带回药物名称、数量、剂量、用法。

6.出院记录在出院后24小时内完成;写在门诊病专历上的住院经过亦可参考以上要求,但需更加简明扼要,并属记录各种主要号码,如住院号、CT、MRI、X线号等。

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