1. 急性胃肠炎病历怎么写
主诉:恶心、呕吐,腹痛、腹泻XX时间
现病史:患者自述于入院前XX时间因XX原因(进食不洁食物等)后,于XX时间出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻,呕吐物性质(一般为胃内容物),每次呕吐量约XXvml,腹痛为(阵发性,持续性,钝痛等)如为阵发性注明时间,腹痛缓解的因素;腹泻次数、量ml、性质(稀便,糊状便,水样便等)。发病后治疗经过:有没有去其他地方诊治,如有,注明诊治过程及用药情况,患者不能描述具体药名时则注明(具体治疗经过及用药不详!)治疗效果(一般不佳,治好了就不用来了)。发病以来一般情况(是否头晕、心悸等),小便情况(色、量)。
既往史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
个人史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
婚育史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
月经史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写,如为男性或**则省略)
家族史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
体格检查
诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
首次病程---
患者姓名,性别,年龄。现病史···
查体:一般情况+专科体检
初步诊断:急性胃肠炎
鉴别诊断:内科学(急性胃肠炎之鉴别诊断)
诊疗计划:入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名:
年 月 日
2. 腹泻病例 怎么写
门诊病历概要:患者n日前受凉后(或进食生冷后)出现腹痛腹泻,n次/天,大便呈?样,泄后痛减(或有里急后重),尿量明显减少(或尿少不明显)未经任何治疗就诊。查:体温 ? 心率 ? 腹部无压痛反跳痛肌紧张,肠鸣音亢进。 临检:wbc ? rbc ? 印象:急性肠炎
1,盐水200ml 头孢塞圬钠2.0
2,盐酸左氧氟沙星 2.0
3,百分5或10的糖 或糖盐水 500ml VC 3.0 B6 0.2
钾 5(或者10根据情况)ml 见尿入3液
这个仅仅是概要,给你提个大概的思路,患者情况各有不同具体细节你自己看着修改添加。好几年不写病历了,将就看吧!