气管拔管记录怎么写

1.抢救记录怎么写

病人入院时即危重,或病情恶化时,要有书面的病危重通知书,一式三联,一联交病人家属,一联报医务处,第三联贴病历内临时医嘱后面,上有已交病人家属的回执签字;或把病情写在病程记录上,并向病人家属介绍病情系病危,家属签述意见并签字。

抢救记录:

1、要详细叙述病情变化经过情况,按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(药名、药物剂量),气管插管,呼吸器的使用,心脏复苏,除颤器的使用等。对发生发现的情况,所采取的抢救措施均要记录具体时间。

2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称,也要记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。

2.护理病案该怎么写

【护理病案怎么写】? 随着《医疗事故处理条例》的实施,病案的书写质量愈来愈受到医院的重视,护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要,它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。

1 护理病案的正确书写 护理记录单(危重病人应有危重护理记录单)应严格按照模板内容完整书写,以病情医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,逐条理解医嘱意义和要求,并与医嘱对应保持一致,记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接,不随便写主观推断、定论、笼统性语言,记录方式按三段式记录,即问题——处理——效果,并且没有描述忌语。 一级护理每日至少记录1次,二级护理至少3 d记录1次,三级护理至少7 d记录一次。

急诊入院应连续记录2 d,病情有变化时应及时记录,顺序按先紧急后常规,先目前状况后其他状况,先特殊后一般。 医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。

体温单的绘制应真实、正确、完整、规范,做到点圆,线直。 2 护理病案目前存在的问题 护理记录不详细,如:气管切开,无吸痰记录和痰液描述;特护记录单,只写按时服用药物情况,无病情变化记录;拔尿管后,无拔管记录和能否自解小便记录。

书写错误、词语不搭配,如:精神平静;小便每日4次,共60 mL;静脉静点;思睡;同份病案性别、年龄多处不符。 不使用医学术语,如:水两口;不乱用药,不过度疲劳,不道听途说。

护理记录与医生病程及医嘱不符,如:医生病程有青霉素阳性记录,护理记录没有;医生记录双眼对光反应不灵敏,特护记录为无光反射;医嘱为绝对卧床休息,护理记录为卧床休息,床上活动;医嘱为禁食,护理记录为食欲不振。 护理记录前后矛盾,不准确,如:记录时间与具体内容时间不一致;10月28日记录术中出血较多,11月12日出院小结记录手术顺利,出血不多。

缺乏向家属做疾病知识介绍。 3 质量管理 3.1 加强护理人员的业务培训 加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训,加强对老护士的知识更新,加强对全体护士的业务能力,规范学习掌握护理病案的书写。

3.2 建立质控机制,树立责任意识 每份护理病案,应该科室自查,护理部组织人员抽查,发现问题,及时解决,确保每份护理病案的准确、完整。 3.3 密切医护合作和沟通 护士的工作是执行医嘱,护理病案和医疗病案的内容应该是一致的,应和医生多加强沟通,确保护理病案的质量。

3.4 融洽护患关系 护士要尽量替病人着想,树立患者为中心的护理理念,加强人性化护理,加强护士和患者彼此的信任。

气管拔管记录怎么写

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