小腿外伤的病例怎么写

1.胫骨骨折病例怎样写

主诉:摔伤左小腿1小时

现病史:患者自诉于1小时前摔伤左小腿,当即感左小腿疼痛,患肢不能活动,未发现有活动性出血和骨质外露,被急送我院急诊科,行X线检查后见“左胫骨中下段螺旋形骨折”,未行特殊处理,夹板后来骨科诊。

伤后患者未食未眠,未解大小便。

既往身体健康,否认肝炎、结核病史,无类似外伤史。否认药物过敏史。

体 格 检 查

T :37.1℃, R :22次/分, P:88次/分 ,BP:120/70mmHg。

神志清楚,平车推入,查体合作;心肺腹未见明显异常。

专科情况:左小腿中下段可见轻度肿胀,未见皮肤破损,无活动性出血;触之有疼痛,骨擦为阳性,局部有叩痛,纵叩痛亦为阳性,足背皮温正常,足背动脉搏动正常;患肢血运、感觉正常;脊柱余肢正常,余无特殊。

门诊资料:2009-*-*我院X线示:左胫骨中下段螺旋形骨折,骨折端未见明显移位。

初步诊断:左胫骨中下段螺旋形骨折。

鉴别诊断:无需鉴别。

处理:1、建议住院治疗完善(患者拒绝)。

2、石膏固定,给予脱水、消肿、止血治疗。

3、全休两月来复查X线片。

4、不适随诊。

*****(指签名)

2.擦伤病历怎么写

门诊病历:

擦伤(挤压伤等)疼痛流血x小时

患者于x小时前,不慎被切伤左手拇指,当即疼痛,流血,活动受限,行简单包扎后急来诊。

查体:一般情况良好,头颈(-),胸腹(-),心肺(-),左拇指指间关节背侧可见横行伤口,长约1cm,肌腱外露,拇指末节背伸不能,指端血运感觉可。

x线:左手诸指未见骨折脱位征象

初步诊断:左拇切割伤

R;行门诊清创探查术,术中及术后可能出现以下情况:

1.术中有肌腱损伤需要修复可能,术后肌腱粘连,再断裂可能

2术后左拇指活动受限

3.伤口感染,不愈合,迟缓愈合可能

患者病情已告知,表示理解,同意治疗,签字:

3.擦伤病历怎么写

门诊病历:

擦伤(挤压伤等)疼痛流血x小时

患者于x小时前,不慎被切伤左手拇指,当即疼痛,流血,活动受限,行简单包扎后急来诊。

查体:一般情况良好,头颈(-),胸腹(-),心肺(-),左拇指指间关节背侧可见横行伤口,长约1cm,肌腱外露,拇指末节背伸不能,指端血运感觉可。

x线:左手诸指未见骨折脱位征象

初步诊断:左拇切割伤

R;行门诊清创探查术,术中及术后可能出现以下情况:

1.术中有肌腱损伤需要修复可能,术后肌腱粘连,再断裂可能

2术后左拇指活动受限

3.伤口感染,不愈合,迟缓愈合可能

患者病情已告知,表示理解,同意治疗,签字:

小腿外伤的病例怎么写

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