育才学习网1. 中医会诊记录怎么写
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原发布者：王一鸣
会诊记录怎么写
会诊记录1
会诊内容：不明原因发热
患者姓名：xxx
住院号：335463性别：男病区/床号：18住院日期：xxxx-12-25床位医师：蒋建光、蒋林
入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。双侧上颌窦炎？肺部感染？感染性心内膜炎
当前诊断：
用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素
患者现状：仍发热，血沉111mm/h,4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，
痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5*10,Hb由103降至74.8/L，有些耳背。
建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。9
2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。
3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。
记录人：陈xx
会诊记录2
会诊日期：xxxx-12-5会诊药师：陈xx
会诊内容：
2. 门诊病历怎么写
病历书写
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
参考资料来源：
百度百科-病历书写基本规范
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