育才学习网1. 门诊诊断,入院诊断,出院诊断怎么填
急性肠胃炎有传染因素，首先确定有专门的肠道门诊才能开具这样的诊断证明，一般有专门印刷的疾病诊断证明书，对应的填入姓名、年龄、性别、科别、病案号、单位或住址、入院时间、出院时间、主要检查结果、诊断、处理意见、签名、医疗专用章盖上、年月日写上即可。
处理意见：
1. 急性胃肠炎患者应卧床休息，注意保暖。
2. 2.急性期患者常有呕吐、腹泻等症状，失水较多，因此需补充液体，可供给鲜果汁、藕粉、米汤、蛋汤等流质食物，酌情多饮开水、淡盐水。禁酒 、禁止一切辛辣刺激性食物。
3. 3.少食多餐。为避免胃肠道发酵、胀气，急性期应忌食牛肉等易产气食物，并尽量减少蔗糖的摄入。应注意饮食卫生。忌食高的油煎、炸及熏、腊的鱼肉，含纤维素较多的蔬菜、水果，刺激性强的饮料、食物和调味品等。
4. 4.平时用手顺时针柔摸腹部。
5. 5.按时吃，遵医嘱。
6. 6.注意锻炼身体。
2. 出院诊断名称的规范书写
四川省住院病历质量计分标准住院号： 病人姓名： 主管医生： 评审者： 得分：病历书写项目扣分标准扣分分值扣分标准扣分分值 病案首页10分1、首页空白。
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。3、入院诊断填写错误或漏项。
4、出院诊断填写错误或漏项。5、主次诊断选择错误。
6、出院次要诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写。
10、入出院情况填写错误或遗漏。 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
12、药物过敏空白或填写有误。13、Hbs-Ag填写错误或漏填。
14、HCV-Ab填写错误或漏填。15、HIV-Ab填写错误或漏填。
16、血型填写错误。丙55乙322 212 22225乙17、血型漏填。
18、输血品种或输血量填写错误或漏填。19、输血反应填写错误或漏填。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。
22、麻醉方式错填或漏填。23、切口愈合错填或漏填。
24、手术操作名称错填。25、手术操作名称漏填。
26、手术时间错填或漏填。27、基本项目空白或填写不全。
28、医院感染错填或未填。29、损伤和中毒的外部原因错填或未填。
30、首页无主治医师签名。31、首页无科主任、主（副主）任医师签名。
32、传染病漏报。2 22 10.521/项5/项2/项1/项3/项5 22 2乙入院记录10分1、无入院记录。
（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。
4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细。9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。丙 乙 乙52/项 1 3/项 2 3/项 2/项 2/项 2/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。23、低年级住院医生未按规定书写入院病历。
24、入院记录无书写医师签名。25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。
2/项 2/项 4/项 2/项 3/项 2/项5 4/项 2/项 2/项 25 5 病程记录25分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录。
5、诊疗计划不全面、不具体。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。12、重要操作未记录或。
3. 病史记录需要填写哪些内容
一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按**公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333330333663如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求： 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求： 1、入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。
因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求： 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中。