育才学习网1. 出院记录包括哪些
首先是医院名称、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：
1.入院、出院日期，住院天数。
2.入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
3.出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
4.出院诊断。
5.出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
6.出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
2. 出院情况怎么写
出院记录
姓名：
性别：男
年龄：78岁
入院时间：2011-1-14
出院时间：2011-1-24
共住院：10天
入院情况：以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。
入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸
膜摩擦音，两肺叩诊音清；心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大，腹水征阴性，双
下肢不肿。
入院诊断：
1.血尿待查，a
膀胱肿瘤？ b
膀胱结石？
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压，1级，低危
治疗经过：入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切，膀胱结石碎
石取石术，术程顺利，术毕恢复良好，今痊愈出院。
出院诊断：
1.血尿待查，a
膀胱肿瘤？ b
膀胱结石？
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压，1级，低危
出院情况：神智清，精神可，饮食睡眠良好，无呕吐，无发热，心肺听诊
未见异常，肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿，排尿通畅，尿色淡黄，控
制良好。
出院医嘱：
1、多饮水，勤排尿。
2、避免负重，保持大便通畅，避免再出血。
3、加强营养，对症支持治疗，不适随诊。
院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明，详见
医患沟通记录。
主治医师：
科主任：
3. 出院小结是什么样的
1. 出院证明上的出院小结，是劳动者的主治医师填写的。而且劳动者要报销社保，那么提供医院提供的发票，才能到社保局报销。
2. 一般来说我们的出院记录包涵了出院小结的。
3. 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。
4. 首先是医院名称、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下。
5. 入院、出院日期，住院天数。
6. 入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
7. 出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
8. 出院诊断。
9. 出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
10. 出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
4. 出院记录的示例
入院日期：2011.02.22
出院日期：2011.03.04
住院天数：10天
入院诊断：
先天性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能IV级
2.风湿活跃
患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min，律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。
住院经过：住院后**X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。
出院诊断：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能Ⅲ级
2.风湿活跃
出院医嘱：1.全体1个月。
2.避免体力劳动。
3.避免感冒，限制钠盐摄入。
4.出院带药：地高辛0.25mg p.d*7;
维生素B1 10mg t.i.d*30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d*30
肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;
5.定期复查。（一个月后或病情变化）
医师签名：***
5. 出院记录的示例
入院日期：2011.02.22
出院日期：2011.03.04
住院天数：10天
入院诊断：
先天性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能IV级
2.风湿活跃
患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min，律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。
住院经过：住院后**X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。
出院诊断：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能Ⅲ级
2.风湿活跃
出院医嘱：1.全体1个月。
2.避免体力劳动。
3.避免感冒，限制钠盐摄入。
4.出院带药：地高辛0.25mg p.d*7;
维生素B1 10mg t.i.d*30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d*30
肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;
5.定期复查。（一个月后或病情变化）
医师签名：***
6. 出院情况怎么写
出院记录
姓名：
性别：男
年龄：78岁
入院时间：2011-1-14
出院时间：2011-1-24
共住院：10天
入院情况：以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。
入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸
膜摩擦音，两肺叩诊音清；心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大，腹水征阴性，双
下肢不肿。
入院诊断：
1.血尿待查，a
膀胱肿瘤？ b
膀胱结石？
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压，1级，低危
治疗经过：入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切，膀胱结石碎
石取石术，术程顺利，术毕恢复良好，今痊愈出院。
出院诊断：
1.血尿待查，a
膀胱肿瘤？ b
膀胱结石？
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压，1级，低危
出院情况：神智清，精神可，饮食睡眠良好，无呕吐，无发热，心肺听诊
未见异常，肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿，排尿通畅，尿色淡黄，控
制良好。
出院医嘱：
1、多饮水，勤排尿。
2、避免负重，保持大便通畅，避免再出血。
3、加强营养，对症支持治疗，不适随诊。
院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明，详见
医患沟通记录。
主治医师：
科主任：