育才学习网1.手术记录、术后记录的书写 100分
手术记录的书写
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：
(1)手术日期及时间。
(2)手术前诊断。
(3)手术名称。
(4)手术后诊断。
(5)参加手术的医务人员。
(6)麻醉方法和麻醉人员。
(7)麻醉前用药及术中用药。
(8)手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
(9)术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
术后记录
(1)手术结束应及时写术后医嘱。
(2)手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。
出院记录
出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。
出院记录内容包括：
(1)一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
(5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。
2.什么是手术记录、手术护理记录、术后病程记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断；术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
3.关于日期的格式写法
一、日期标准格式
公历日期标准格式为：2007年2月6日；或2007-02-06。
农历日期标准格式为：丁亥年腊月十九日。
干支历日期标准格式为：丁亥年壬寅月辛未日。
二、日期书写不得以小数点或顿号代替年月日，如：2007.2.6; 2007、2、6。
三、年月日中的年号必须写全，不能简写成： 07年2月6日或 07-02-06。
四、中文日期的书写：
（一）凡使用繁体字的文件，日期可以中文格式书写，其方法是在Word中点“插入”/“日期和时间”，选择中文日期格式，如：二〇〇七年二月六日。
（二）书写中文日期不得输入“0”，如：二00七年二月六日，阿拉伯数字不能与汉字数字混用。
（三）凡使用简体字的文件，最好不要书写中文格式日期。
扩展资料：
文中涉及到中国干支纪年和夏历（农历）月日应使用汉字。如：甲子年十月十五日 腊月二十日 正月初八等。
六、文中凡涉及到中国清代和清代以前的历史纪年、各民族的非公历纪年等均用汉字，这类纪年不应与公历月日混用，并应采用阿拉伯数字括注公历。如：秦文公四十四年（公元前722年）、太平天国庚申十年九月二十四日（1860年11月2日）。
在使用Word和Excel起草的各类文件中，如果日期书写格式五花八门，不仅难看还容易和数据发生混淆，特别是报表中错写的日期不能立即参与计算，给统计工作带来一定的影响。
Excel中的日期是可以参与计算的，只能按公历日期标准格式书写。
即2007年2月6日；或2007-02-06。
如需使用实时走动日期，可输入日期函数：“=TODAY（ )”。日期函数可以参与计算。
参考资料：百度百科-日期（汉语词汇）
4.日期的正确写法
日期标准格式 ：
1、公历日期标准格式为；例如：2017年2月6日；或：2017-02-06。
2、农历日期标准格式为：丁亥年腊月十九日。
3、干支历日期标准格式为：丁亥年壬寅月辛未日。
4、日zhidao期书写不得以小数点或顿号代替年月日，如：2007.2.6; 2007、2、6。
5、年月日中的年号必须写全，不能简写成： 07年2月6日；或： 07-02-06。
扩展资料：
中文日期的书写
（一）凡使用繁体字的文件，日期可以中文格式书写，其方法是在Word中点“插入”/“日期和时间”，选择中文日期格版式，如：二〇〇七年二月六日。
（二）书写中文日期不得以键盘输入“0”，如：二00七年二月六日，这权样书写会十分难看。
（三）凡使用简体字的文件，最好不要书写中文格式日期。
（四）文中涉及到中国干支纪年和夏历（农历）月日应使用汉字。如：甲子年十月十五日 腊月二十日 正月初八等。
（五）文中凡涉及到中国清代和清代以前的历史纪年、各民族的非公历纪年等均用汉字，这类纪年不应与公历月日混用，并应采用阿拉伯数字括注公历。如：秦文公四十四年（公元前722年）、太平天国庚申十年九月二十四日（1860年11月2日）。
参考资料：百度百科-日期