育才学习网1.慢性肾炎典型病例表现
病人资料：方某，男性，46岁，已婚，职员，于2010年4月25日入院。
主诉：双下肢浮肿三个月。
现病史：患者因发现双下肢水肿三个月，平常工作压力大，生活不规律，长期精神紧张，睡眠不佳，全身无力、纳差腹胀、食欲减退。就诊时测量血压较高，入院前10天出现胸痛症状。现病状：睡眠质量差，并出现血尿症状，入院前症状呈进行性加重，并出现头晕，头痛胸闷、视野模糊。
既往史：既往体健。
过敏史：无药物过敏史。
入院时查体：体温37.5度，血压正常，面部浮肿，全腹部压痛，双下肢重度浮肿，余未见异常。血象分析WBC
1900、GRAN 1000、HB 76g/L。尿常规分析蛋白++、隐血++，24小时尿蛋白定量1084mg、微蛋白定量34mg。肾功能，BUN
8.36mmol/L、CR 140 mmol/L。肝功能：ALB
11g/L，余正常，电解质正常。C3、C4水平下降。双肾B超示双肾实质回声增粗、余正常。腹腔少量积液。
中医诊断依据：结合病人体征与临床检查结果，中医将病人疾病定型为脾肾阳虚，病情进展以邪实为主。
入院后诊断：慢性肾炎。
治疗方案：清热利湿解毒药，选用白花蛇舌草、黄蜀葵花、白英、山慈姑、半枝莲、扛板归、墓头回等清热力较强的药物煎服，每日煎三次，药液可分四次服用，一次服完。治疗一周后患者病情稍好转，能进食，尿量每天在1000ml以上。逐渐减轻药物用量，结合复查肾功能结果，再根据病人体质，酌加一些扶正培本的药物，补益清利结合。但清热利湿应贯穿慢性肾炎治疗的全过程，其间重视体内各种感染灶的治疗。数日后，根据早期的“邪去正自安”疗法，与其后的活血化瘀法，扶正固本，邪气渐消，各种临床症状及检查指标逐渐好转。使用护肾疗法，宜清补、平补，慎用温补，禁用峻补，且应与祛邪相结合，很大程度上调整、改善了患者脏腑、气血功能的活动和整体机能。持续用药一段时间后，患者康复。
注：由于每个患者病情不同，请不要擅自模仿药方，请在医生的叮嘱和指导下使用药方。
参考资料：
2.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。