育才学习网1.什么时候应该写再入院记录
再入院记录和之前的入院记录不一样的地方在于两处。一是再入院记录的主诉和现病史需要提到是再次入院，现病史必须简要描述上次住院的基本情况和诊疗经过，是否完全治愈等等。如因为同一疾病，则须将每次在本院的住院都描述。二是这么一句话： 既往史，个人史，婚育史，家族史详见第一次入院记录（女性的话还有月经史，但妇产科的月经史不能略）
注意：既往史是指本次疾病以前是否有其他的病症，如果是同一病种，一般是写到现病史。
还有，一般来讲，只要在一个医院住过，你就会有一个住院号，这个号码会一直用下去，下一次来住院就写再入院记录就行了，这样的好处在于可以对你的身体情况有一个比较完整的把握。
肾结石是一个病，不管是左肾还是右肾。
有的话你可能还比较迷惑，原谅。
2.再次或多次入院记录书写时的要求有哪些
以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
3.住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，**（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部 （肝、脾等），直肠肛门，外**，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八>；辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
4.新入院病人护理记录首次怎么写
护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。
如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 34~36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。
35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。
在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在。
5.首次病程记录书写示例
病历书写及病程记录书写范例 病例1 入院记录 住院号：200552 姓名：李旺锋 性别： 女 年龄 8个月 民族： 汉 籍贯：湖南 住址：广州昌岗路怀德大街13号 电话：00000 入院日期：2003年1月1日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史：患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难，但当时咳嗽剧烈，面色及口唇发紫，咳嗽持续约2分钟后缓解，面色由紫变红.夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，畏纳尚好，二便正常.爱过去史：否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史：第一胎，足月顺产，出生时无窒息缺氧史，无食物中毒史.家族史：否认有精神病，遗传病及传染病家族史.T X V l B c o0体格检查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分体重：10KG，神情，营养良好，自动体位，头颅大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，皮肤，巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及.颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促，右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形.耳道洁，鼓膜完整，无充血，无穿孔.鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.爱爱医网-个人空间-医学博客初步诊断：支气管异物（左，花生）爱爱医网-个人空间-医学博客 U b/{ \ c 医生签名：肖琪2003年1月1日 首次病程记录2003-1-1 13.00 李旺锋， 女， 8个月 因"误咽花生米后阵发性呛咳，呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许，邻居小孩给花生米吃，突然面色发绀，呛咳，吐出部分花生米，呼吸困难，数分钟后缓解，面色由紫变红.呼吸平顺，夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗，有喘息.今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，吐血，抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0体格检查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分体重：10KG，神情，营养良好，平静时呼吸平顺，无唇甲发绀，无三凹征，颈部未闻拍击音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.入院诊断：支气管异物（花生） 治疗措施：1，注意呼吸情况，密切观察生命体征，2，积极抗感染治疗，3，行常规检查，4，做好支气管镜检查的准备.诊断依据：1，右明显异物误咽史2，阵发性呛咳及呼吸困难3，检查：左肺呼吸音减弱4，胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断：1，急性支气管炎2，支气管哮喘3，食管异物爱爱刘绮明 患儿仍阵发性气紧，平静时呼吸平顺，活动如常，昨晚12时后禁食，注意呼吸情况，待支气管镜检查. 刘绮明爱爱医网-个人空间-医学博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00 患儿呼吸略促，无呼吸困难及三凹征，刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动，右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查，术前已同病儿家属谈话，谈及手术中，手术后可能发生的事，家属表示理解，并同意手术，已签名. 肖琪手术记录手术日期：2003年1月2日10.30时 急诊手术手术前诊断：支气管异物 手术后诊断：支气管异物（左，花生米碎）手术名称：支气管镜检查 手术者：张建国 助手：翁盛贤，肖琪 器械士：李艳芳 麻醉方法：全麻 麻醉师：黄坚，陈金生 全麻后，常规消毒铺巾，喉部用利多卡因喷雾数次，用直达喉镜道引挑起会厌，暴露喉腔，将支气管镜插入，见左支气管内有粘稠状痰液，内有微小颗粒状物，用吸引器抽吸干净，再检查右支气管，未见明显异物，听诊双肺呼吸音基本对称，左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好，术后车监护室. 记录者：肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺利，术中见左支气管有粘稠分泌物，可见微小颗粒，术后送恢复室，清醒后返病房，现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况. 肖琪 地址。
6.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
7.病史记录需要填写哪些内容
一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按**公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求： 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求： 1、入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。
因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求： 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经。