腹部专科检查怎么写

1.内科病历书写,“专科检查”怎么写

[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1、逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规,采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题,保持动态连续,不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时,不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言,不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语:如:通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。 敞骇搬较植记邦席鲍芦 6、“八重视”:重视专业知识和能力的提高(医学知识、护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严,严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件,进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”,处理前、中、后解释到位,并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改,错字划两道,一页上错字少于2处,黑蓝墨水,正确使用简写和外文,过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时,按问题重要性调整书……。

2.腹部检查的内容有那些

腹部检查

(一)腹部分区 临床上常用的有四区法和九区法。 四区法:是通过脐做一水平线和一垂直线,将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下 腹四区。 九区法:是由连接左右第10肋骨下缘及连接左右髂前上棘的两条水平线,将腹部分为 上、中、下三部;再分别通过左右髂前上棘至前正中线之中点作两条垂直线将上、中、下腹 部各分为左、中、右三部,共9个区域。 (二)腹部视诊 1.腹部外形 过度肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃肠胀气、急性胃扩张、腹内巨大肿瘤等,可使腹部膨隆;极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷,甚至呈"舟状腹"。 2.腹壁静脉曲张 正常人的腹壁静脉一般看不清楚。 当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时,由于侧支循环形成,腹壁静脉可显而易见,甚至曲张。正常时,脐以上的腹壁静脉血流方向向上,脐以下的腹壁静脉血流方向向下。当门静脉高压时,静脉曲张以脐为中心,曲张静脉的血流方向与正常相同。如上腔静脉回流受阻,则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下;如下腔静脉回流受阻,则均向上。 3.胃肠蠕动波和肠型 有幽门梗阻时,在上腹部可见到自左向右移动的胃蠕动波;肠梗阻时,在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。 (三)腹部触诊 1.腹壁紧张度 正常人腹壁柔软,无抵抗。当腹内有炎症时,腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬,有抵抗感,称腹肌紧张。意义:急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时,全腹肌肉紧张显著,硬如木板,称"板状腹"。 结核性腹膜炎由于慢性炎症,腹膜增厚,触诊腹壁有柔韧感,似揉面团的感觉,称"揉面感"。 2.压痛及反跳痛 腹部触诊有压痛后,如触诊的手指在原处继续加压稍停片刻,然后突然将手指迅速抬起,此时病人腹痛明显加重,称为反跳痛。 意义:当腹内脏器或腹膜有炎性病变时,可出现相应部位的压痛。反跳痛是壁腹膜已有炎症累及的征象。 3.腹部肿块 腹部触及肿块时,应注意其位置、大小、形态、硬度,有无压痛与搏动,能否移动,以及与周围器官和腹壁的关系等。 4.肝脏触诊 触诊肝脏时,嘱病人平静地进行腹式呼吸。测量肝脏大小,由右锁骨中线肋缘至肝下缘的距离、剑突下至肝下缘的距离表示,以厘米计算;其质地一般以质软、质韧和质硬三级表示。正常成人的肝脏一般触不到,腹壁松弛的病人,当深吸气时在肋下缘可触及肝下缘,但在1cm以内;在剑突下可触及肝下缘,多在3cm以内;其质地柔软,表面光滑,边缘规则,无压痛,无搏动。 5.脾脏触诊 正常脾脏不能触及。脾脏肿大的程度分为轻度肿大(深吸气时,脾下缘在左侧肋下不超过3cm),中度肿大(脾下缘在肋缘下3cm至脐水平线)高度肿大(脾下缘超过脐水平线下)。 6.膀胱触诊: (四)腹部叩诊 1.正常腹部叩诊音 正常腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外,其余部位均呈鼓音。意义:明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔病人。 2.正常人肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间水平至右肋下缘,意义:肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿病人,缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人:消失见于急性胃肠道穿孔病人。 3.移动性浊音 当腹腔内含有一定量液体(游离腹水超过10OOml)时,可查得随体位不同而变动的浊音,称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等病人。 (五)腹部听诊 1.肠鸣音 正常人的肠鸣音每分钟4~5次,若超过10次称肠鸣音亢进,见于急性肠炎; 如持续3~5分钟以上才听到1次或听不到肠鸣音,称肠鸣音减弱或消失,提示有肠麻痹存在。 2.胃振水音 意义:正常人仅在饭后多饮时出现,如在空腹或饭后6~8小时以上,胃部仍有振水音,则提示胃排空不良,见于幽门梗阻、胃扩张等。

3.检查怎么写

检查没有固定的格式,但是起码有以下内容:一是此份检查写给谁?就是说要有抬头。

比如:尊敬的王老师;二是你犯错误的具体经过,就是说你犯了哪些错误;三是你对自己所犯错误地认识,就是说你要认清自己在这次错误中究竟错在哪里,是什么原因导致你犯了这个错误,认识要深刻,原因要查清;四是表达今后怎样杜绝类似错误的再次发生,不仅要表达出改正错误的决心,还要写出具体的可信可以付诸行动的具体措施。记住失败是成功之母,一个人犯错误并不可怕,只要敢于承认错误,认真改正缺点和错误,一个人就会不断进步,不断取得成绩,逐渐取得成功。

腹部专科检查怎么写

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