育才学习网1.产科病历如何书写
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探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
2.如何写好产科门诊病历
摘 要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。
其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。
通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。
下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。
3.产科病历如何书写
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探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
4.急求一份剖腹产的病历
进待产室的时候要交给医生，生好后记录历次产检的两页届时会被医院收掉； Ø 医院病历，磁卡：挂号时要用，如果没带，还得重新填写； Ø 产妇身份证：住院登记时要用； Ø 押金： 5000 元，最好带现金； 卫生用品类： Ø “包大人”看护垫：必备！实际真正用到只需三四片 Ø 初生婴儿纸尿裤：医院不配备的，需自带，预备大概一天 10 片的样子； Ø “妈妈乐”卫生垫两包：生产完恶露会很多； Ø 卫生巾：恶露量不多时续用； Ø 80 抽湿巾纸：换尿布时给宝宝擦屁屁，很好用； Ø 卫生纸：上厕所用； 喂哺类： Ø 奶粉：医院会免费提供十调羹多美滋奶粉，每调羹够泡 30 毫升奶量，之后就需要自带的奶粉或母乳了； Ø 奶瓶：医院不鼓励用奶瓶喂哺，可以不带； Ø 吸奶器：奶多的妈妈必备 ； 生活用品类： Ø 毛巾：洗脸，擦身各一； Ø 脸盆：洗脸，擦身各一； Ø 牙膏牙刷，漱口杯，梳子，镜子； Ø 弯头吸管：剖腹产必备！ Ø 饮水杯 Ø 产妇棉袜若干，出院服（长袖长裤帽子）； Ø 宝宝护手套，护脚套，胎帽，出院服，抱毯； 待产房： ² 家属免进，所以最好自己带个包装上水和食物卫生纸手机等，免得到时候再要麻烦家属一趟一趟往里送。
² 换好拖鞋（生产完毕记得要让家属把自己的鞋子拿回来哦），交纳 20 元以购买氧气导管，三张看护垫和好奇 NB2 纸尿裤。 ² 医生会和你核对资料，询问要不要胎盘和脐带血，签字确认，摁手印。
还有一张申请出生证明的空白表格，需要在生产完 2 天内的 10 点到 11 点间交到待产房以申请小宝的出生证明（名字这时候就要定好哦~） ² 待产时护士会来给你吸氧，抽静脉血化验血型，挂催产素，胎心监测。你的任务就是慢慢地等待宫口开全进分娩室分娩。
剖宫产： 虽然盛传这个医院顺产率不高，但因为有规定说非工作时间没有特殊情况不能手术，所以如果没有出现手术指征，也不是你要求剖就痛快给你剖的，尤其是周末和晚上。 手术前，插导尿管，备皮。
进入手术室，麻醉，戴上氧气罩，左手挂水，食指上夹个监护仪器，右手绑上血压监控仪。然后医生会用布挡在你胸前令你看不到手术进程（但如果你朝无影灯上看还是可以看到的，不过有点血腥，因此要不要看请慎重选择 ~ ），接着就开始动刀了。
小宝取出来的时候就觉得胸口有重压，一闷，也没觉得怎么不舒服。紧接着就听到小宝哭声了（当时会很很很感动的哦 ~ ），护士会先将小宝抱到一边擦拭， 3 分钟后再抱过来，屁股朝向你，问你看没看清楚，你回答后小宝就会被抱去待产室做进一步处理（家属守在手术室门口的话可以抢先看到小宝，但如果你问小宝性别的话，多半是不会告诉你的）。
剩下的半小时就是漫长的缝合了。如果缝美容线，那么第 6 或 7 天你就可以带上小宝回家了，如果你的肚皮脂肪层厚，那么恭喜你，你缝的是明线，并且要在第 8 天拆线（疼得一说~），第 9 天才能出院哦 ~ 回到病房： ² 产妇先回到病房，小宝要过会才抱来睡在妈妈身边的小床上，护士会让小宝先练习吮吸妈妈**，就是所谓的“早吸吮”。
² 术后 6 小时内不能枕枕头，不能进食。 6 小时后尝试翻身，可以喝点汤水。
通气后可以喝米粥等流食。 24 小时后拔除导尿管，下床自主小便。
大便后可以吃烂面等食物。 ² 手术后三天挂水，第四天开始服医院配的 3 盒益母草冲剂和两盒消炎药，如果你贫血，还要喝 2 盒补铁剂（个人认为很难喝）。
期间会做两三次血常规化验，这要看个人情况了。 ² 每天 7 点和 15 点护工打热水，一床一瓶，要省点用哦 ~ ² 上午 8 点至 10 点家属清场。
期间一帮护士会来整理床铺询问身体状况，主治医生来查房检查身体，小宝洗澡（洗澡前半小时内别喂奶哦，不然小宝会吐奶的），儿医检查小宝身体。下午 2 点左右护士也会来询问，但不需清场。
² 晚上病房要紫外线消毒半小时，所有人员都要到走廊上等。如果剖宫产第一天不能下床，那么待在病房里也不要紧的，在脸上盖块毛巾，但是记住不能睁眼哦~ ² 情况允许的话陪夜的家属可以和产妇挤一挤睡床上，就算护士看见了也不会说的。
5.产科病历书写范文
妇产科完整病例 姓名：张姣 民族：汉 性别：女 籍贯：湘 年龄：32岁 职业：经商 婚姻：已婚 住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 记录日期：2009-5-1 10:00 病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠 主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经后无**流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。
停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。
自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。 过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史 生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史 13岁4-5】28-30， 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。
婚育史 30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。
家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。
兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 ** 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。
双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常。
6.妇产科大病历怎么写
1.现病史来源：考试大
(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
(2)**流血：与月经的关系、数量及持续时间。
(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
(5)白带：量、性质、持续时间。
2.婚姻史
结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。
3.月经史
应较为详细地记录。
4.生育史
胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5.体格检查
(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
(2)妇科检查：
外阴：已产式还是未产式，发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道 口情况，有无赘生物、畸形。
**：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录 .
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