育才学习网1.求一妇产科大病例 范文
姓 名：苟天红 职 业：其他
年 龄：20岁 婚 姻：已婚
性 别：女 入院日期：2010/6/11/ 09:35
民 族：汉族 采史日期：2010/6/11 09:40
籍 贯：重庆 供 史 者：孕妇本人（可靠）
住 址：铜梁旧县长武二队
主 诉停经39+4周，见红5+小时。
现 病 史 LMP 09-09-07,EDC 2010-06-14。停经1+月自查尿HCG阳性，孕10周有少许**出血，量少。27周有感冒自服感冒药（具体不祥）孕早期无明显厌食、恶心等早孕反应。孕4月余始觉胎动至今。孕期经过尚顺利，无**流液、出血，无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适，无双下肢水肿。未定期作产检。近2天有不规律腹胀，今日来院住院”。
孕期精神食欲可，二便正常，体重增加23kg。
月 经 史 13岁5/28-30天，量中，无痛经，平素白带多，有异味。
婚 育 史 20岁结婚，丈夫体健。G1P0,.
既 往 史 否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史。预防接种史不祥。
个 人 史 出生于重庆，现居住于重庆，否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，无大量吸烟饮酒等不良嗜好。
家 族 史 父母体健，否认家族中遗传病史。
体 格 检 查
T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，球结膜无水肿；口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度佳；双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音；心界不大，心率82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹膨隆，右下腹一斜形疤痕约6cm，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢浅静脉无曲张，双下肢无水肿，外阴浅静脉无曲张。生理反射存在，未引出病理反射征。
产 科 检 查
宫高32cm，腹围94cm，胎心140次/分，先露头，胎方位LO，骨盆外测量25-27-19-9cm，阴查：未做。胎儿体重估计3200g。
辅 助 检 查
B超（2010/6/11我院）：宫内单活胎，头位，胎盘成熟度3级。
诊疗计划： 入院诊断：
1、产科护理常规 妊娠39+4周G1P0LO临产
2、完善血常规、凝血象等相关辅助检查
3、注意观察注意胎心及产兆
2.请根据下面的材料,写出妇科病例的主诉、月经史,婚育史、现病史、
主诉：经前及经期腹痛两月余。
现病史：王某，女，28岁，已婚，因经前及经期腹痛2年余，加重2个月就诊。末次月经2015年8月9日，量中，色暗红，血块大而多，伴腹部冷痛难忍，喜温喜按，血块排除则疼痛减轻。
现纳眠可，大便稀薄，平日腹部绵绵作痛，喜温喜按，手足畏寒怕冷，情绪平和，舌质淡苔薄白，舌边有淤点，脉细涩。否认继往有手术史，输血史，预防接种史不详。
月经史：平素月经28日一行，七天干净。
婚育史：育有一子一女。
中医辩证：大便稀薄提示脾虚湿滞，喜温喜按提示内寒，寒则血气凝滞，气血不行，故手足畏寒怕冷。舌边瘀点，说明血滞，脉细涩，提示内寒。（根据一些临床胡乱辩证，请参照课本）
3.妇产科大病历怎么写
1.现病史来源：考试大
(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
(2)**流血：与月经的关系、数量及持续时间。
(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
(5)白带：量、性质、持续时间。
2.婚姻史
结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。
3.月经史
应较为详细地记录。
4.生育史
胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5.体格检查
(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
(2)妇科检查：
外阴：已产式还是未产式，发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道 口情况，有无赘生物、畸形。
**：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录 .
4.产科病历如何书写
圣玛知识库提供：
探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
5.妇科大病历的书写格式和规范有哪些
如下！！ 姓名 卢芝香 性别 女 出生 1951年8月29日 年龄 40 婚否 已 籍贯 浙江肖山 职业 炊事员出生地 浙江省肖山县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海压铸厂 上海市周家嘴路401号 电话 5458820 邮政编码 200080 户口地址 上海市凤阳路100号 电话 3275888 邮政编码 200003联系人姓名 曾阿民 关系 夫 地址 同上 电话 3275888传呼 第1次入院 入院途径门诊√ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√入院日期 1991年11月7日 妇产 科 妇科病区 医师 陆永健 转科 年 月 日 科 病区出院日期 1991年11月25日 妇产 科 妇科 病区 医师 陆永健 共住院 17天 其中术后 11 天门诊诊断 子宫肌瘤，多发性 医师 陈芳龄 入院诊断 入院后确诊日期 1991 年 11 月 13 日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他子宫肌瘤，多发性√ 218.0m88900/0输卵管积水，双侧 √ 614.1宫颈炎，肥大性，慢性 √ 616.0 不孕症，继发性 √ 628.9 医.学.全.在.线. 并发症 发现日期 年 月 日 院内感染发现日期 年 月 日 损伤中毒外因 发现日期 年 月 日 手术日期 手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码1991-11-13全子宫切除术许博文硬膜外 Ⅲ甲 大 双侧附件切除术 病理诊断 子宫平滑肌瘤 报告日期 1991-11-15 尸检 218.0抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字） 根本死因 传染病报告肿瘤报告√诊断对照门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定特别索引 教学√ 科研入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定随访期 >12月术前诊断与术后诊断 符合√ 不符 未定 临床诊断与病理诊断 符合√ 不符 未定病案质量 甲√ 乙 丙 妇产科主任 胡玉英 主治医师 许博文 住院医师 陆永健 实习、进修医师 方建明 复核员 王 超特别说明：由于各方面情况的不断调整与变化，医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考，敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
6.产科病历如何书写
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探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
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