育才学习网1.急求骨科大病历5份,系统的
入院日期：2007年3月19日14时15分 记录日期：2007年3月19日20时00分 姓名： 性别：男 年龄： 病史叙述者：患者及家属 婚姻：已婚 民族：壮族 籍贯： 出生地： 职业：退干 单位：--------- 电话：-------- 身份证：--------- 详细住址： 主诉：车祸致左髋部及右手疼痛、活动障碍约半小时。
现病史：患者于2007年3月19日下午13时40分左右骑电单车途中突然被一辆摩托三轮车撞倒，使右髋部及右手受伤，引起右髋部及右手肿痛、畸形、活动障碍，疼痛呈持续性胀痛，无放射性疼痛。否认有昏迷、呕吐、抽搐及大小便失禁，无呼吸困难。
伤后未作任何处理即送来我院急诊，急诊科经做照片检查后以“左股骨上段骨折、右第5掌骨骨折”收入我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，未进食，未解大小便，不能行走。
既往史：既往2年前有“腰椎退行性病变”史，在我院住院治疗后病情好转出院；1年前因“慢支并肺部感染”在我院内科住院治疗后，病情好转出院。否认有肝炎、肺结核、肾病、糖尿病等病史，无外伤、手术、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
其他系统回顾未见异常。 个人史：出生成长在原籍，长大后在县邮电局上班，现已退休在家。
家庭经济条件及居住环境好。无外地长期居住史，未到过流行病疫区。
已结婚，爱人及小孩体健，无冶游史，无重大精神创伤史。 家族史：父母亲已故。
兄弟姐妹均健在，家族成员中无传染病及遗传病患者。 体格检查 T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP158/80mmHg。
体重及身高未测。 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型。
神志清醒，精神较差，平卧体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜未见黄染，无瘢痕、皮疹，无蜘蛛痣。
皮肤湿润，弹性好，毛发分布正常。 淋巴结：双侧颌颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射敏感。双侧耳廓未见畸形，外耳道未见流血。
鼻外形未见畸形，鼻腔通畅，未见流血。口唇无苍白，牙齿已脱落。
咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈部无畸形，两侧对称，颈静脉无异常搏动，甲状腺未见肿大，气管居中。
无压痛，活动无障碍。 **： 胸廓：两侧对称，无畸形，无压痛，未扪及骨折。
肺脏：呈腹式呼吸，两侧对称，两侧呼吸运动均等，语颤传导正常，叩诊清音，两肺呼吸音 粗，未闻及罗音或病理性呼吸音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。
血管：无动静脉血管杂音，无周围血管征。 腹部：腹部平坦，腹壁浅静脉无怒张，无肠型和胃肠蠕动波，无手术疤痕，腹壁软，无压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肝区、脾区无叩击痛，肠鸣音正常。
外**、肛门、会阴：外**及肛门外观正常，直肠指检未做检查。 脊柱与四肢：脊柱未见畸形，活动未见异常。
神经系统：生理性神经反射正常，病理反射未引出。 专科情况：右手掌尺侧稍肿胀，压痛，可触及骨擦感，右手第2、3指背侧可见有大小约2cm的伤口，深达皮下，未触及骨折；左下肢屈曲、内收畸形，左髋部稍肿胀，局部有压痛，关节活动障碍，肢端血运及感觉存在，可触及足背动脉搏动，双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，其余肢体检查未见异常。
辅助检查 1、血常规：Hb120g/l,RBC5.3*1012/l,WBC10.9*109/l,N53.9%,L36.2%。 2、X线检查结果：骨盆平片示左股骨转子间骨折；右手正斜位片示右侧第五掌骨骨折。
初步诊断：1、左股骨转子下骨折。 2、右手5掌骨骨折 3、右手软组织挫裂伤 主治医师： 2007年3月19日20时00分 补充诊断：完全性右束支传导阻滞 主治医师： 2007年3月21日9时00分。
2.求住院病历示范
一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。
7、医嘱单。8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。
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