再障的病例怎么写

1.病例如何写

写病例要注意以下方面:1. 要客观真实 首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。

实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。

再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式 另一方面,客观意味着不能曲解事实。

容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细 这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。

在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。

疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼 太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。

如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超过20个字数,这点非常考验一个医生的归纳和总结,考验着书写者对疾病的认识,对具体病人的认识,写好了,非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的,就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标。

譬如首程,很多人都喜欢从现病史复制粘贴,好一点的,则是对现病史进行缩写,复制粘贴后删删减减也能搞定。但是,无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求,病例特点的现病史不能超过三行,无论什么病,都是三行。刚开始觉得非常不习惯,总觉得三行根本不足以说清病情;但到熟练后就明白,根据自己的主要诊断来写病例特点,三行经常是足够有余了,再复杂的什么症状待查,也不必超过五行。

只要脑子清楚,不用复制粘贴,直接一句话说完,是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如,SLE(系统性红斑狼疮)这样的就抓住“多器官受累,出现了什么提示器官受累的症状”,气促的抓住鉴别诊断的最主要特征,肾病综合症的抓住诊断标准和并发症,肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细。

2.病例怎么写啊

首先基本资料!包括病人姓名,年龄,性别,籍贯,出生年月,常住地等!

其次是主诉!

然后是病人疾病史,家族史,药敏史,曾经有无手术记录,若是女性还应该有月经史

再次是病人各个系统的检查..

然后是查体..然后是入院检查结果!然后是病历小结..最后是诊断名称..签名..日期..

住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次,包括一个月病人在院的情况,有无不良主诉,查体有无异常

用了某种药物治疗,有无手术,术后伤口愈合情况等等

3.病例如何写

写病例要注意以下方面:1. 要客观真实首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。

实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。

再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式另一方面,客观意味着不能曲解事实。

容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。

在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。

疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。

如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超过20个字数,这点非常考验一个医生的归纳和总结,考验着书写者对疾病的认识,对具体病人的认识,写好了,非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的,就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标。

譬如首程,很多人都喜欢从现病史复制粘贴,好一点的,则是对现病史进行缩写,复制粘贴后删删减减也能搞定。但是,无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求,病例特点的现病史不能超过三行,无论什么病,都是三行。刚开始觉得非常不习惯,总觉得三行根本不足以说清病情;但到熟练后就明白,根据自己的主要诊断来写病例特点,三行经常是足够有余了,再复杂的什么症状待查,也不必超过五行。

只要脑子清楚,不用复制粘贴,直接一句话说完,是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如,SLE(系统性红斑狼疮)这样的就抓住“多器官受累,出现了什么提示器官受累的症状”,气促的抓住鉴别诊断的最主要特征,肾病综合症的抓住诊断标准和并发症,肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细致。

再障的病例怎么写

转载请注明出处育才学习网 » 再障的病例怎么写

知识

逆的笔顺怎么写

阅读(253)

本文主要为您介绍逆的笔顺怎么写,内容包括逆字的笔划笔顺,逆字的笔划笔顺,逆的拼音怎写。倒的拼音:dǎo dào 笔画数:10笔顺、笔画:撇、竖、横、撇折、点、横、竖、提、竖、竖钩、基本释义:[dǎo]:1.竖立的东西躺下来

知识

甸的笔顺怎么写

阅读(200)

本文主要为您介绍甸的笔顺怎么写,内容包括甸的笔顺怎么写,甸的笔顺是什么,甸的笔画是什么结构。

知识

价值声明怎么写

阅读(223)

本文主要为您介绍价值声明怎么写,内容包括请问价值声明怎么做啊,怎么写快递公司要求出的价货物价值证明,货物价值证明怎么写。快递公司要求出的价货物价值证明一般包括标题、内容和署名三部分。标题:货物价值证明;2、内容:具体的货物明细,价值,

知识

小学生读书笔记格式怎么写

阅读(259)

本文主要为您介绍小学生读书笔记格式怎么写,内容包括小学生读书笔记格式怎么写,小学生五年级读书笔记格式怎么写,小学读书笔记怎么写,有没有格式。批注笔记。即边读边把自己的看法、疑问等或在书上划出表示重点、次重点、疑问等等的符号,或

知识

参考文献是新闻怎么写

阅读(883)

本文主要为您介绍参考文献是新闻怎么写,内容包括写论文时,如果要引用的是新闻,在参考文献里应该怎么写呢搜狗,论文中引用网络新闻应该怎样写参考文献,如何在论文中引用新闻。前期工作包括了检索和阅读文献。一篇综述的质量很大程度上取决于

知识

高速铁道技术用英语怎么写

阅读(235)

本文主要为您介绍高速铁道技术用英语怎么写,内容包括高速铁路用英文怎么翻译,写以篇关于高速铁路的英语作文,高速铁路的英语怎么写。Undoubtedly,railway is the first public transport means invented by

知识

纪念长征胜利80周年开场白怎么写

阅读(221)

本文主要为您介绍纪念长征胜利80周年开场白怎么写,内容包括纪念红军长征胜利80周年的开场白,纪念红军长征胜利八十周年书信开头怎么写,庆祝长征八十周年开场白。【篇1:纪念红军长征胜利80周年主题征文2016】 “年轻人,你难以理解我们这些老人

知识

旅游感恩怎么写

阅读(233)

本文主要为您介绍旅游感恩怎么写,内容包括旅游感悟,感恩,旅游感悟,感恩,感恩在旅途文章怎么感恩在旅途文章怎么写。我想旅游可以分为 心灵之旅 或是 传统意义上的出行旅游您指的多数是为外出旅行是吗? 出门旅游是有利于身心灵健康 释放往日

知识

生活得非常快乐怎么写

阅读(201)

本文主要为您介绍生活得非常快乐怎么写,内容包括我在生活中得到快乐作文500字写事,我的生活非常的快乐的英语句子怎么写,三年级作文《快乐的生活》怎么写。我生活在快乐中一天,我遇到了以前的朋友,问他:“最近怎么样了?”朋友苦恼的说:“别提了

知识

韩文情书怎么写

阅读(246)

本文主要为您介绍韩文情书怎么写,内容包括韩文的情书怎么写,韩文情书怎么写,韩文的写情书怎么写。亲爱的***:귀중한***:你仿佛有一种魔力,너는 매력의 1개의 종류가 처럼 있는다,使我每次见到你都会感到自己的心在狂跳不止,나를

知识

微波粼粼的拼音怎么写

阅读(249)

本文主要为您介绍微波粼粼的拼音怎么写,内容包括微波粼粼的拼音,微波粼粼的拼音,微波粼粼的粼的拼音。意思是:形容微小的波浪闪闪发光,通常用来描绘水石等很明净。 微:细小;粼粼:细小的水波闪闪发光。拼音:wēi bō lín lín出自:

知识

运动鞋的英语单词怎么写

阅读(280)

本文主要为您介绍运动鞋的英语单词怎么写,内容包括运动鞋的英文怎么写,运动鞋用英语怎么说,运动鞋英文怎么写。运动鞋的英文:sports shoes相似短语:Climbing shoes 登山鞋2、cloth shoes 布鞋 3、beach s

知识

本课题的国内外的研究现状怎么写

阅读(258)

本文主要为您介绍本课题的国内外的研究现状怎么写,内容包括开题报告的国内外研究现状怎么写啊,毕业论文开题报告中的国内外研究现状该怎么写,毕业论文中的国内外研究现状怎么写啊。国内外研究现状的开题报告的格式(通用) 由于开题报告是用文

知识

看家用英语怎么写

阅读(265)

本文主要为您介绍看家用英语怎么写,内容包括看家用英文怎么写,我的家用英语怎么说,家用英语怎么写。“我的家”英语:my

知识

小腿外伤的病例怎么写

阅读(462)

本文主要为您介绍小腿外伤的病例怎么写,内容包括脚外伤病历怎么写,腿轻微创伤的病例怎么写.跪求,手外伤的病历怎么写。主诉:摔伤左小腿1小时现病史:患者自诉于1小时前摔伤左小腿,当即感左小腿疼痛,患肢不能活动,未发现有活动性出血和骨质外露,被

知识

da病例怎么写

阅读(264)

本文主要为您介绍da病例怎么写,内容包括病例如何写,病例怎么写,现病史病例该怎么写。写病例要注意以下方面:1. 要客观真实 首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日

知识

足疗病例怎么写求

阅读(198)

本文主要为您介绍足疗病例怎么写求,内容包括求,有关足疗的广告语,宣传图片,病历本上既往史怎么写,护理诊断这个病例怎么写。个案格式很简单,就要求病史资料,讨论及参考文献(有就写,没有就不写),以下有一篇个案仅供参考:真菌性蝶窦炎1例报告近年来,

知识

消化不良病例怎么写

阅读(284)

本文主要为您介绍消化不良病例怎么写,内容包括急性肠炎打针病例怎么急性肠炎打针病例怎么写,今天我胃痛,请问胃痛病历怎么写今天没去看医生可老师说明天把病,急性肠胃炎病例如何急性肠胃炎病例如何写。症状及治疗 胃是人体的主要消化器官。

知识

尺骨骨折病例怎么写

阅读(246)

本文主要为您介绍尺骨骨折病例怎么写,内容包括骨折病历怎么写,骨折病历怎么写,胫骨骨折病例怎样写。骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外,其余时间里大多没有全身症状,所以和一般健康人的日常饮食相仿,选用多品种,富有各种营

知识

发烧吊盐水怎么写病例

阅读(358)

本文主要为您介绍发烧吊盐水怎么写病例,内容包括感冒输液病历怎么写,发烧病例如何填写,发烧病例怎么写。患者的体温,一般情况,自诉有无其他不适,建议发热病人多量体温,分析发热的热型(稽留热,波状热,弛张热等等)并分析发热的原因,做一些常规的

知识

眼科病例怎么写

阅读(276)

本文主要为您介绍眼科病例怎么写,内容包括眼科病例怎样写,眼科翼状胬肉病例怎么写,眼科病历有没有啊,老师要我们写作业哎。1.外界刺激:本病多见于户外工作者,如农民、渔民、船员、地质工作人员等,可能与长期日光照射,风尘刺激有关。2.生活习惯:

知识

护理的病例摘要怎么写

阅读(241)

本文主要为您介绍护理的病例摘要怎么写,内容包括怎样写一份完整的护理病历,护理诊断这个病例怎么写,我有一个病例不知怎么写护理目标。书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病

[/e:loop]