育才学习网1.慢性胃肠炎主诉及现病史咋写
急性肠炎是夏秋季的常见病，多发病.多由细菌及病毒等微生物感染所致，其表现主要为腹痛，腹泻，恶心，呕吐，发热等，严重者可致脱水，电解质紊乱，休克等. 患者多在夏秋季突然发病；并多有饮食不节或误食的病史；有呈暴发性流行的特点；病人多表现为恶心，呕吐在先，继以腹泻，每天3~5天，甚至数十次不等，大便呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛，发热，全身酸痛等症状.大便常规检查及粪便培养，红，白细胞计数可正常或异常.病人以恶心，呕吐，腹痛，腹泻同时并见，故亦称急性胃肠炎. 急性肠炎的临床表现有： （1）消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻是本病的主要症状.呕吐起病急骤，常先有恶心，继之则呕吐，呕吐物多为胃内容物.严重者可呕吐胆汁或血性物.腹痛以中上腹为多见，严重者可呈阵发性绞痛.腹泻表现为水样便，每天数次至数十次不等，伴有恶臭，多为深黄色或带绿色便，很少带有脓血，无里急后重感. （2）全身症状：一般全身的症状轻微，严重病人有发热，失水，酸中毒，休克等症状，偶可表现为急性上消化道. （3）体征方面：早期或轻病例可无任何体征.查体时可有上腹部或脐周有轻压痛，肠鸣音常明显亢进，一般患者的病程短，数天内可好转自愈. 慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病，其病因可为细菌，霉菌，病毒，原虫等微生物感染，亦可为过敏，变态反应等原因所致.临床表现为长期慢性，或反复发作的腹痛，腹泻及消化不良等症，重者可有粘液便或水样便. 本病可由急性肠炎迁延或反复发作而来，病程多在2个月以上.长期过度疲劳，情绪激动，过度精神紧张，加以营养不良，都可成为慢性肠炎的诱因.也可继发于咀嚼障碍，胃酸缺乏，胃大部切除术后，肠道寄生虫病等疾患. 根据临床腹泻量，次数增多，粪便稀薄，甚至水样便，伴有肠鸣，但无里急后重，营养障碍，结合有反复发作史或有慢性肠炎的病因存在，诊断一般不难. 慢性肠炎的临床表现有： （1）消化道症状：常呈现间断性腹部隐痛，腹胀，腹痛，腹泻为本病主要表现.遇冷，进油腻之物或遇情绪波动，或劳累后尤著.大便次数增加，日行几次或数十余次，肛门下坠，大便不爽.慢性肠炎急性发作时，可见高热，腹部绞痛，恶心呕吐，大便急迫如水或粘冻血便. （2）全身症状：呈慢性消耗症状，面色不华精神不振，少气懒言，四肢乏力，喜温怕冷.如在急性炎症期，除发热外，可见失水，酸中毒或休克表现. （3）体征方面：长期腹部不适或少腹部隐隐作痛，查体可见腹部，脐周或少腹部为主，有轻度压痛，肠鸣音亢进，脱肛.。
2.如何写现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
(2)主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
3.急性胃肠炎病历怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或**则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。现病史···
查体：一般情况 专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查 护理级别 初步处理 拟给予···处理。
大名：
年 月 日
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