1.
住 院 志
患者xxx,男性,67岁,汉族,已婚,教师,北京籍,主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院。
患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰量少,为白粘痰。无发热、胸闷、憋气,无喘息发作,逐步出现左侧胸痛,以吸气及咳嗽时为著。就诊于校医院,查胸片,未见明显异常,考虑为肋间神经痛,予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗,未见好转。后胸痛加重,于左转体时疼痛较剧。遂于两周前于我院就诊,查血沉109mm/hr,后复查为104 mm/hr。胸片(2003.11.18)示“右中肺可疑结节影,左侧胸腔积液,肺气肿,左肺改变不除外支扩”。予口服利复新1周后,咳嗽、胸痛有所改善。现为进一步诊治入院。患者自发病以来,自觉乏力,偶盗汗,自测体温,午后偏高,口干多饮,饮食、睡眠正常。无尿频、尿急、尿痛,无血尿,大便习惯无改变,自觉消瘦(未测体重)。
既往史:31年前(73年)患“颈部淋巴结结核”,于北医三院服用链霉素后,致前庭功能损伤。12年前(91年)患“急性肺炎”,体温高达40度伴胸痛,于空军总院住院抗感染后痊愈。6年前发现“肝囊肿”。9年前(94年)被诊为“慢性支气管炎,肺气肿”,但患者无慢性咳嗽、咳痰病史,未治疗。3年前(2000.5)因肺结核于我院住院治疗,出院后服用药半年。2年前(2001年)发生“右侧视网膜剥脱”,右眼视力弱。多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史,具体时间不祥。“前列腺增生,颈椎病”,未予治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史,否认肝炎病史及接触史,澳抗阳性。链霉素致前庭功能损伤,无食物过敏史。无外伤史,无输血史。预防接种不详。
个人史:教师,生长于北京。否认疫水接触史。不嗜烟酒。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健。
家族史:否认家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
发育正常,体型消瘦,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,颜面无浮肿,双眼睑无下垂、水肿,睑结膜略苍白,无充血、水肿,两侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,角膜透明,眼球无外凸、内陷,调节辐辏反射正常。耳外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,双乳突无压痛。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动。气管居中,甲状腺不大。左侧胸廓略塌陷,双侧呼吸运动一致对称,无触觉语颤减弱,未及胸膜摩擦感。双肺叩清,左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间,右肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间。双肺呼吸音粗,无语颤减弱,未闻及湿性罗音,未闻及干性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未见异常搏动,心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm,可及震颤,心界不大,心率85次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未扪及包块,肝脾未触及,Murphys,sigh阴性,肝区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,未闻及杂音。肛门、外**未查。脊柱、四肢发育良好,活动度好,双下肢无浮肿,无杵状指。四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射正常,Barbinskin's征(-),双Hoffmann's征(-),kernig's征(-)。
辅 助 检 查
胸片(2003.11.18):右中肺可疑结节影,左侧胸腔积液,肺气肿,左肺改变不除外支扩。
血沉(2003.11.18)109mm/hr。
初步诊断:
左胸痛原因待查
肺结核?
支气管扩张?
慢性鼻炎
慢性咽炎
右侧视网膜脱落
肝囊肿
颈椎病
前列腺增生
医生签名:
格式贴上来就变换了
2.门诊病历怎么写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式:
*科、*年*月*日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)
体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议:(1)
(2)
医师签名:***
2.复诊格式:
*科、*年*月*日
病史:(1)上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)
处理与建议:(1)
(2)
医师签名:***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科:1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断:慢性支气管炎急性发作。
处理:(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名:***
复诊示例
内科:1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。
体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。
处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名:***
3.病例分析怎么写
中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 :包括个人史、家族史。
如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。 (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。 (4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位。 (2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。
(3)估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。
先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。 中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期)。
西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方。
中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:。 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
**: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 **:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常。
4.
住 院 志 患者xxx,男性,67岁,汉族,已婚,教师,北京籍,主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院。
患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰量少,为白粘痰。无发热、胸闷、憋气,无喘息发作,逐步出现左侧胸痛,以吸气及咳嗽时为著。
就诊于校医院,查胸片,未见明显异常,考虑为肋间神经痛,予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗,未见好转。后胸痛加重,于左转体时疼痛较剧。
遂于两周前于我院就诊,查血沉109mm/hr,后复查为104 mm/hr。胸片(2003.11.18)示“右中肺可疑结节影,左侧胸腔积液,肺气肿,左肺改变不除外支扩”。
予口服利复新1周后,咳嗽、胸痛有所改善。现为进一步诊治入院。
患者自发病以来,自觉乏力,偶盗汗,自测体温,午后偏高,口干多饮,饮食、睡眠正常。无尿频、尿急、尿痛,无血尿,大便习惯无改变,自觉消瘦(未测体重)。
既往史:31年前(73年)患“颈部淋巴结结核”,于北医三院服用链霉素后,致前庭功能损伤。12年前(91年)患“急性肺炎”,体温高达40度伴胸痛,于空军总院住院抗感染后痊愈。
6年前发现“肝囊肿”。9年前(94年)被诊为“慢性支气管炎,肺气肿”,但患者无慢性咳嗽、咳痰病史,未治疗。
3年前(2000.5)因肺结核于我院住院治疗,出院后服用药半年。2年前(2001年)发生“右侧视网膜剥脱”,右眼视力弱。
多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史,具体时间不祥。“前列腺增生,颈椎病”,未予治疗。
否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史,否认肝炎病史及接触史,澳抗阳性。链霉素致前庭功能损伤,无食物过敏史。
无外伤史,无输血史。预防接种不详。
个人史:教师,生长于北京。否认疫水接触史。
不嗜烟酒。 婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健。
家族史:否认家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg 发育正常,体型消瘦,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常,颜面无浮肿,双眼睑无下垂、水肿,睑结膜略苍白,无充血、水肿,两侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,角膜透明,眼球无外凸、内陷,调节辐辏反射正常。耳外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,双乳突无压痛。
鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动。气管居中,甲状腺不大。
左侧胸廓略塌陷,双侧呼吸运动一致对称,无触觉语颤减弱,未及胸膜摩擦感。双肺叩清,左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间,右肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间。
双肺呼吸音粗,无语颤减弱,未闻及湿性罗音,未闻及干性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未见异常搏动,心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm,可及震颤,心界不大,心率85次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未扪及包块,肝脾未触及,Murphys,sigh阴性,肝区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,未闻及杂音。肛门、外**未查。
脊柱、四肢发育良好,活动度好,双下肢无浮肿,无杵状指。四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射正常,Barbinskin's征(-),双Hoffmann's征(-),kernig's征(-)。
辅 助 检 查 胸片(2003.11.18):右中肺可疑结节影,左侧胸腔积液,肺气肿,左肺改变不除外支扩。 血沉(2003.11.18)109mm/hr。
初步诊断: 左胸痛原因待查 肺结核? 支气管扩张? 慢性鼻炎 慢性咽炎 右侧视网膜脱落 肝囊肿 颈椎病 前列腺增生 医生签名: 格式贴上来就变换了。