育才学习网1.肺栓塞该怎么鉴别诊断
肺栓塞鉴别诊断（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可 出现n、ID、AVF导联ST段、T波改变，%〜乂4导联呈现“冠状T”，同时存在的胸痛、气短，容 易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。
通常肺栓塞的心电图除ST-T改变外，心 电轴右偏明显或出现S1QUITni型及“肺型P”波，心电图改变常在1〜2周内明显好转或消失， 与冠心病者不同。 肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛。
放射性核素心 肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或“再灌注”表现。（2）肺炎：发热，胸痛，咳嗽，由细胞增多，X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺 栓塞最易误诊的疾病之一。
如能注意较明显的呼吸困难，颈静脉充盈，下肢静脉炎，X线胸片 示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做CT和 MRI等检查，多可予鉴别。（3）胸膜炎：约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎，后者 给予长期抗结核治疗。
并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒症状，胸液多为血性， 量少，吸收较快（1〜2周内自然吸收）。X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影 与结核性胸膜炎不同。
（4）肺不张：术后肺不张可能与肺栓塞相混清，动脉血气通常也不正常。周围静脉正常有 助于区别，需要时可做CT、MRI或肺动脉造影以资鉴别。
（5）原发性肺动脉高压：与肺栓塞相似之处，症状有乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯 血等，临床均可出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺毛压正常。其不同点是原发 性肺动脉高压患者较年轻（20〜40岁多于50岁以上者），女性较多，呈进行性恶化，无间断稳 定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉收缩压多大于60 mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等改 变与肺栓塞不同。
（6）主动脉夹层：急性肺栓塞患者剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽（上腔静脉扩张引起），胸腔积 液，伴休克者需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀 不明显，超声心动图检查有助于鉴别。
2.肺栓塞的鉴别诊断
本病的临床和**X线变化常需与急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤破裂和肺炎等鉴别。
向左转|向右转
3.肺栓塞的诊断和鉴别诊断应注意哪些
肺栓塞的诊断比较困难，尤其在我国发病率较低，因此在临床工作中易忽略及误诊，在诊断过程中应注意以下几点： （1） 重视发生肺栓塞的可能情况 1） 注意肺栓塞的危险因素：如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤 其合并心房纤颤）、肥胖及下肢深静脉炎等。
出现下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿。 2） 警惕原有疾病突然变化：呼吸困难的明显加重、出现胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性 胸膜炎等症状。
3） 不能解释的低热、血沉增快、紫绀、黄疽。 4） 心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。
4） 胸片有圆形或契形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。 （2） 临床和实验室诊断程序 1） 常规实验室检查：如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验等检查，可为部分患 者排除肺栓塞的诊断，而确诊为其它心肺疾病。
2） 肺灌注和通气核素显像：对可疑肺栓塞者可进一步行肺灌注显像，如结果正常，则 可除外肺栓塞，如肺灌注显像不正常，应行通气显像。V/Q显像呈Vn/Qo，就可诊断肺栓 塞，如若呈Vo/Qo或灌注显像呈多亚段缺损，此时应作下肢静脉血管造影，辅以IPG，结果 如阳性，肺栓塞可确诊，结果如阴性，仍不能排除肺栓塞，因其中30%为肺栓塞。
3） 肺动脉造影：经V/Q显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使 其中15%〜50%得到肺栓塞的诊断。疑巨大肺栓塞者或伴有明显的心肺疾病时，可直接作 肺动脉造影。
（3） 鉴别诊断由于肺栓塞的临床表现非特异性，与其它许多疾病的临床表现相类似， 因此对临床已发现的可疑患者必须作进一步的鉴别诊断。
4.肺动脉栓塞的鉴别诊断
除外冠心病、夹层动脉瘤、肺炎、支气管扩张、COPD急发、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病。
1.急性心肌梗死
急性肺栓塞可出现心绞痛症状及心梗心电图形，鉴别可根据心电图及酶学演变以及同位素扫描结果相鉴别。
2.心绞痛
部分老年肺栓塞者ECG可出现II、III、AVF导联ST及T改变，甚至V1~4出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内膜下心梗。但急性肺栓塞者，ECG常有肺性P波、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ等改变，核素心肌显相及肺同位素扫描可资鉴别。
3.夹层动脉瘤
急性肺栓塞出现胸痛、上纵隔增宽（上腔静脉扩张）伴休克者，可与之相混，但夹层动脉瘤者多有高血压病史、肢体脉搏改变，超声或CT检查有主动脉增宽现象。
4.肺炎
胸痛、咳嗽、发热及肺部阴影可与肺梗塞相混，但肺炎血气分析及ECG也多无改变，D-Dimer正常，抗炎有效，灌注扫描、**CT应能鉴别。
5.肺不张
手术后肺不张可与术后肺梗塞相混，血气改变也相近，但肺不张者肺灌注及下肢静脉检查正常。
5.肺血栓栓塞症的鉴别诊断
由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。
（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。
（二）肺炎
当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。
（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压
CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。
（四）主动脉夹层
PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和**CT造影检查可见主动脉夹层征象。
（五）其他原因所致的胸腔积液
PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。
（六）其他原因所致的晕厥
PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
（七）其他原因所致的休克
PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。
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