育才学习网1.求一份尿毒症病历范文
患者姓名：*** 性别：男 年龄：12岁
主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天
该病历特点：1、患者为少年男性。2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，**正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至**市人民医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗（具体种类及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA
予以急行血液透析治疗，症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗，隔日一次透析，复查电解质K正常，**正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。患者于今日透析过程中出现心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音
2.慢性肾炎典型病例表现
病人资料：方某，男性，46岁，已婚，职员，于2010年4月25日入院。
主诉：双下肢浮肿三个月。
现病史：患者因发现双下肢水肿三个月，平常工作压力大，生活不规律，长期精神紧张，睡眠不佳，全身无力、纳差腹胀、食欲减退。就诊时测量血压较高，入院前10天出现胸痛症状。现病状：睡眠质量差，并出现血尿症状，入院前症状呈进行性加重，并出现头晕，头痛胸闷、视野模糊。
既往史：既往体健。
过敏史：无药物过敏史。
入院时查体：体温37.5度，血压正常，面部浮肿，全腹部压痛，双下肢重度浮肿，余未见异常。血象分析WBC
1900、GRAN 1000、HB 76g/L。尿常规分析蛋白++、隐血++，24小时尿蛋白定量1084mg、微蛋白定量34mg。肾功能，BUN
8.36mmol/L、CR 140 mmol/L。肝功能：ALB
11g/L，余正常，电解质正常。C3、C4水平下降。双肾B超示双肾实质回声增粗、余正常。腹腔少量积液。
中医诊断依据：结合病人体征与临床检查结果，中医将病人疾病定型为脾肾阳虚，病情进展以邪实为主。
入院后诊断：慢性肾炎。
治疗方案：清热利湿解毒药，选用白花蛇舌草、黄蜀葵花、白英、山慈姑、半枝莲、扛板归、墓头回等清热力较强的药物煎服，每日煎三次，药液可分四次服用，一次服完。治疗一周后患者病情稍好转，能进食，尿量每天在1000ml以上。逐渐减轻药物用量，结合复查肾功能结果，再根据病人体质，酌加一些扶正培本的药物，补益清利结合。但清热利湿应贯穿慢性肾炎治疗的全过程，其间重视体内各种感染灶的治疗。数日后，根据早期的“邪去正自安”疗法，与其后的活血化瘀法，扶正固本，邪气渐消，各种临床症状及检查指标逐渐好转。使用护肾疗法，宜清补、平补，慎用温补，禁用峻补，且应与祛邪相结合，很大程度上调整、改善了患者脏腑、气血功能的活动和整体机能。持续用药一段时间后，患者康复。
注：由于每个患者病情不同，请不要擅自模仿药方，请在医生的叮嘱和指导下使用药方。
参考资料：